Diagnose og differentieret diagnose af kronisk pyelonefritis


Glomerulonephritis og pyelonephritis er nyresygdomme.

Med utidig og forkert valgt behandling kan de føre til funktionel organsvigt..

Hvad er forskellen i det kliniske billede, diagnosen og behandlingen af ​​sygdomme?

Årsager og symptomer på glomerulonephritis

Glomerulonephritis er en immuninflammatorisk proces, der forekommer i det glomerulære apparat i nyrerne.

Sygdommen forekommer oftest efter en streptokokinfektion. Dette skyldes ligheden mellem streptococcus-antigener og nyrevæv.

Antistofferne produceret af immunsystemet er rettet mod at bekæmpe ikke kun mikroorganismen. Antigen-antistofkomplekset aflejres på kældermembranen i renal glomeruli, hvilket fører til afbrydelse af mikrocirkulation og organfunktion.

Glomerulonephritis kan også fremkaldes af:

  • vira;
  • invasion af parasitter;
  • svampe;
  • allergener (mad, husholdning);
  • medicin (antibakterielle, sulfonamider);
  • serum og vacciner.

Det kliniske billede udvikler sig to til fire uger efter streptokok tonsillitis eller anden provokerende faktor. Denne tidsperiode er forbundet med dannelsen og ophobningen af ​​immunkomplekser..

Sygdommen kan være latent og ved et uheld dukke op under forebyggende undersøgelser eller har en voldelig begyndelse.

Symptomer på glomerulonephritis inkluderer:

  • smerter i lændeområdet
  • misfarvning af urin (bliver en rusten farve);
  • ødem, mest udtalt om morgenen, hovedsageligt i ansigtet;
  • forhøjet blodtryk
  • en lille mængde udskilt urin.

Typer og klassificering

Der er akut, subakut (ekstrakapillær, hurtigt progressiv, ondartet) og kronisk (varer mere end et år) glomerulonephritis.

Efter volumen af ​​nyreskade er sygdommen opdelt i fokal og diffus.

Sidstnævnte er et ugunstigt diagnostisk tegn, da det fører til en ondartet form af forløbet og patologien og bidrager til den hurtige udvikling af nyresvigt.

Forløbet kan være cyklisk, manifesteret af et voldsomt klinisk billede med udvikling af nyreødem, arteriel hypertension, misfarvning af urin eller latent.

Med et latent forløb observeres ændringer kun i den generelle urinanalyse, så patienter ikke søger lægehjælp, og akut glomerulonephritis bliver kronisk.

Etiologi og klinisk billede af pyelonephritis

Pyelonephritis er en inflammatorisk sygdom i bægerstammen i nyrerne med deltagelse af mikroorganismer. Sygdommen kan påvirke højre, venstre eller begge nyrer. De provokerende faktorer for pyelonephritis inkluderer:

  • hyppig hypotermi
  • tilstedeværelsen i kroppen af ​​et fokus på kronisk betændelse;
  • anatomiske træk ved nyrerne;
  • diabetes;
  • immundefekt;
  • urolithiasis sygdom;
  • prostata adenom hos mænd.

Patogene mikroorganismer kan komme ind i nyrerne stigende såvel som med strømmen af ​​blod og lymfe. Den stigende sti findes i nærvær af betændelse i urinlederne, blæren, urinrøret.

Hos kvinder er urinrøret kortere og bredere end hos mænd, så urethritis og blærebetændelse er mere almindelige hos dem.

Mikroorganismer spredes gennem kroppen fra et andet fokus i den infektiøse proces med blod og lymfe.

Symptomer på pyelonephritis inkluderer:

  • beruselse af kroppen (kropstemperatur 38-40 C, følelse af svaghed, træthed, kulderystelser);
  • lændesmerter, kan lokaliseres enten til højre eller til venstre, det afhænger af læsionens side, smertesyndrom kan skifte til lysken;
  • overskyet urin med en skarp, stødende lugt.

Formularer og typer

Pyelonephritis er opdelt i akut og kronisk. Akut har en pludselig debut, et voldsomt klinisk billede. Med den rigtige behandling genopretter patienten fuldstændigt.

Sygdommen kan påvirke en eller to nyrer..

Differential diagnose

Til differentiel diagnose af pyelonephritis og glomerulonephritis afklares patientens klager, anamnese tages, en undersøgelse udføres, laboratorieinstrumentale og morfologiske forskningsmetoder.

Glomerulonephritis forskning

For nylig lidt tonsillitis, vaccination, allergiske sygdomme, tilstedeværelsen af ​​sygdommen i nære slægtninge vidner til fordel for glomerulonephritis.

Med glomerulonephritis påvirkes begge nyrer, så smertesyndromet udtrykkes jævnt på begge sider. Da de vaskulære glomeruli er beskadiget, bemærker patienten en ændring i urinfarven fra lyserød til rusten..

I den generelle analyse af urin observeres følgende ændringer:

  • hæmaturi (erythrocytter i urinen, normalt fraværende);
  • proteinuria (protein i urinen)
  • nedsat urindensitet (nedsat koncentration af nyrerne).

Ultralydundersøgelse, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse afslører ændringer i renal parenkym.

Diagnosen kan kun stilles pålideligt efter en morfologisk undersøgelse. I dette tilfælde tages en biopsi af nyren (et fragment af organvæv), og dens cortex og medulla undersøges. Baseret på denne undersøgelse kan du lave en prognose for sygdommen.

Undersøgelse af pyelonephritis

Da pyelonephritis ofte påvirker en nyre, er smertesyndromet tydeligt lokaliseret til højre eller venstre. Sygdommen ledsages af massiv beruselse af kroppen (feber).

Urinen bliver uklar, har en ildelugtende lugt på grund af tilstedeværelsen af ​​bakterier i den.

Den generelle analyse af urin indeholder leukocytter, bakteriuri (et stort antal mikroorganismer).

Ultralyd af nyrerne viser udvidelsen af ​​bækken-bækken-systemet.

Ved kronisk pyelonephritis med hyppige forværringer udvikles nyresvigt gradvist.

Forskelle mellem pyelonephritis og glomerulonephritis

SkiltPyelonefritisGlomerulonephritis
NyreskaderOftere ensidigAltid bilateral
SymptomerFeber, overskyet urin med en stærk stødende lugt, lændesmerterHævelse i ansigtet, hovedsageligt om morgenen, misfarvning af urin fra lyserød til rød
Generel urinanalyseOverskyet urin med mange hvide blodlegemer og bakterierRøde blodlegemer og protein i urinen

Den vigtigste behandling for glomerulonephritis

Med en etableret diagnose af glomerulonephritis ordineres glukokortikosteroider for at undertrykke immunsystemet og reducere dannelsen af ​​antigen-antistofkomplekser.

Med en hurtig fremadskridende proces kan cytostatika tilsættes steroider.

Doser vælges individuelt. Medicin har mange bivirkninger, så behandlingen udføres under streng tilsyn af en læge..

Glukokortikosteroider trækkes gradvist ud, da der ellers kan være akut binyreinsufficiens.

Af stor betydning er patientens overholdelse af en diæt, der indebærer begrænsning af indtagelsen af ​​protein og salt..

Krydret, røget, dåse mad er helt udelukket. En streng registrering af mængden af ​​forbrugt og frigivet væske opbevares.

I nærvær af højt blodtryk og ødemsyndrom ordineres antihypertensive stoffer og diuretika. Forebyggelse af blodpropper (clopidogrel) udføres. Pentoxifyllin ordineres for at forbedre mikrocirkulationen.

I nogle tilfælde (hurtig fremskridt af glomerulonephritis) kan det være nødvendigt med hæmodialyse, som udføres med en "kunstig" nyre.

Terapi med pyelonefritis

Ved akut og forværring af kronisk pyelonefritis er antibakterielle lægemidler obligatoriske.

Behandling af kronisk pyelonephritis i remissionstrin sigter mod at forhindre forværringer af sygdommen (forebyggelse af hypotermi, styrkelse af immunsystemet).

Forebyggelse af sygdomme

Forebyggelse af pyelonephritis og glomerulonephritis inkluderer:

  • opretholde en sund livsstil (moderat fysisk aktivitet, sund spisning, hærdning)
  • undgå hypotermi i kroppen
  • rettidig behandling af smitsomme sygdomme;
  • afhjælpning af kroniske infektionsfoci;
  • årlige forebyggende undersøgelser.

Gendannelsesprognose

Akut glomerulo- og pyelonephritis med rettidig diagnose og korrekt behandling resulterer i fuldstændig helbredelse af patienten.

Den subakutte form for glomerulonephritis er ondartet, kræver udnævnelse af cytostatika, er vanskelig at behandle og fører til nyresvigt.

Ved kronisk pyelo- og glomerulonephritis er forebyggelse af sygdomsforværringer vigtig. Jo oftere der forekommer forværringer, jo mere påvirkes nyrerne..

Mangel på nyrefunktion udvikler sig støt, og derefter er behandling hæmodialyse og nyretransplantation.

Diagnosticering af pyelonephritis

Artikler om medicinsk ekspert

Diagnose af pyelonephritis er baseret på de karakteristiske kliniske manifestationer og resultaterne af laboratorie- og instrumentstudier:

  • bestemmelse af karakteristiske lokale symptomer (smerte og muskelspænding i lændeområdet, positivt tappesymptom);
  • undersøgelser af urinsediment ved kvantitative metoder;
  • bakteriologisk undersøgelse af urin
  • funktionelle studier af nyrerne (nedsat urindensitet, mulig azotæmi);
  • ultralydsundersøgelse af nyrerne
  • udskillelses urografi;
  • dynamisk scintigrafi;
  • CT og MR.

Undersøgelse og fysisk undersøgelse for pyelonephritis

Ved undersøgelse bemærkes normalt tegn på dehydrering og en tør overtrukket tunge. Mulig oppustethed, tvungen bøjning og adduktion af benet til bagagerummet på den berørte side. Muskelspændinger i lændeområdet, ømhed med samtidig bilateral palpation af nyrearealet, skarp smerte i det kors-vertebrale hjørne på den tilsvarende side bemærkes. Bestem den hurtige puls; mulig hypotension.

Laboratoriediagnostik af pyelonephritis

De karakteristiske laboratorietegn på pyelonephritis inkluderer:

  • bakteriuri;
  • leukocyturi (kan være fraværende i tilfælde af urinvejs okklusion på den berørte side);
  • mikrohematuri;
  • proteinuri (overstiger normalt ikke 1-2 g / dag);
  • cylindruria.

Makrohematuri er mulig med nyrekolik forårsaget af urolithiasis såvel som med papillær nekrose. Den relative tæthed af urin kan ikke kun falde i sygdommens kroniske forløb, men også kortvarigt i det akutte stadium af sygdommen. Bestemt leukocytose med en forskydning af leukocytformlen til venstre (især et markant skift i leukocytformlen observeres med en purulent infektion), et moderat fald i niveauet af hæmoglobin, øget ESR. I den akutte fase af sygdommen, når den anden nyre er involveret i processen, kan der observeres et øget indhold af urinstof og kreatinin i blodserumet.

Som regel forårsager diagnosen af ​​akutte former for pyelonefritis ikke store vanskeligheder - det er meget sværere at stille en diagnose i kroniske former, især med et latent (latent) forløb.

Instrumental diagnose af pyelonefritis

Ved akut pyelonefritis kan ultralyd bestemme:

  • en relativ stigning i nyrestørrelsen
  • begrænsning af mobiliteten af ​​nyrerne under vejrtrækning på grund af ødem i perinephric væv;
  • fortykkelse af renal parenkym på grund af interstitielt ødem, udseendet af fokale ændringer i parenkymet (hypoechoiske områder) med purulent pyelonefritis (især med nyrecarbuncle);
  • udvidelse af bækken-bækken-systemet i strid med udstrømningen af ​​urin.

Derudover kan ultralyd detektere calculi og abnormiteter i nyrernes udvikling. Senere manifestationer (med kronisk pyelonefritis) inkluderer:

  • deformation af nyrekonturen
  • et fald i dets lineære dimensioner og parenkymtykkelse (ændring i renal-kortikalindeks);
  • runing af koppernes kontur.

Ved hjælp af røntgenforskningsmetoder er det muligt at identificere:

  • udvidelse og deformation af bækkenet
  • krampe eller udvidelse af koppernes hals, ændringer i deres struktur;
  • pyeloectasia;
  • asymmetri og ujævnheder i konturerne af en eller begge nyrer.

Radionuklidmetoder muliggør identifikation af det fungerende parenkym, der afgrænser områder med ardannelse.

Computertomografi har ikke store fordele i forhold til ultralyd og bruges hovedsageligt til:

  • differentiering af pyelonephritis med tumorprocesser;
  • afklaring af funktionerne i renal parenkym (ved akut pyelonephritis tillader det at specificere destruktive ændringer i renal parenkym), bækken, vaskulær pedikel, lymfeknuder, paranephral væv.

Fordelen ved MR er muligheden for dets anvendelse i tilfælde af intolerance over for iodholdige kontrastmidler såvel som ved kronisk nyresvigt, når administrationen af ​​kontrastmidler er kontraindiceret.

Nyrebiopsi til diagnose er ikke af stor betydning på grund af læsionens fokale natur.

Diagnose af kronisk pyelonephritis bør omfatte anamnestiske indikationer af tidligere episoder af akut pyelonephritis (inklusive svangerskabs-pyelonephritis), blærebetændelse og andre urinvejsinfektioner.

Differentiel diagnose af pyelonefritis

Ved akut pyelonefritis er det nødvendigt at udelukke kolecystit, pancreatitis, blindtarmsbetændelse hos kvinder - adnexitis (og anden gynækologisk patologi) hos mænd - prostata sygdomme. Hos børn, ældre og senile patienter skal man huske på behovet for differentieret diagnose af akut pyelonefritis med akutte infektioner (influenza, lungebetændelse, nogle tarminfektioner). Store problemer opstår i den differentielle diagnose af apostematøs nefritis. I disse tilfælde er computertomografi den mest diagnostisk pålidelige..

Diagnostiske kriterier for akut pyelonefritis:

  • lændesmerter, feber, kulderystelser, overdreven svedtendens, dysuri
  • positivt symptom på Pasternatsky;
  • positive resultater af en hurtig test for bakteriuri og leukocyturi.

Hos kvinder bør gynækologisk patologi udelukkes hos mænd - prostata sygdomme.

Kronisk pyelonephritis i det latente forløb i det kliniske billede ligner kronisk glomerulonephritis i det latente forløb, kronisk interstitiel nefritis, hypertension såvel som nyretuberkulose, derfor er den differentielle diagnose af pyelonephritis baseret på identifikationen af ​​den asymmetriske karakter af nyreskader (scintigrafi, urinvejsundersøgelse, ekskretorisk undersøgelse), historikdata.

Akut pyelonefritis

Akut pyelonefritis er en akut inflammatorisk proces i renal parenkym og bækken-bækken-systemet. I de fleste tilfælde fortsætter det som en alvorlig smitsom sygdom ledsaget af alvorlig forgiftning.

Akut pyelonefritis kan være primær, hvis den ikke er forud for sygdomme i nyrerne og urinvejene, og sekundær, hvis den forekommer på baggrund af en anden urologisk sygdom, ”hvilket fører til nedsat udstrømning af urin eller en forstyrrelse af blod og lymfecirkulation i nyrerne. Sygdommen forekommer i alle aldersgrupper, men børn såvel som unge og middelaldrende kvinder er mere tilbøjelige til at lide af den..

Akut pyelonefritis tegner sig for 10-15% af alle nyresygdomme. Under akut pyelonephritis skelnes der mellem to faser: serøs og purulent betændelse. Purulente former for pyelonephritis udvikler sig hos 25-30% af patienterne. Alvorlige purulente inflammatoriske processer i nyrerne inkluderer apostematøs (pustulær) pyelonephritis, carbuncle og nyreabscess. I nogle tilfælde kan sygdommen kompliceres af papillær nekrose (nekrotiserende papillitis).

Primær akut pyelonefritis

Pyelonephritis kaldes traditionelt primær, som forekommer uden en tidligere nyre- eller urinvejssygdom, skønt i de fleste tilfælde forud for primær pyelonephritis er mindst kortvarige og undvigende urodynamiske lidelser ved konventionelle forskningsmetoder. I primær pyelonephritis trænger mikroorganismer ind i nyrerne ad hæmatogen vej fra fjerne infektionsfoci.

Symptomer og klinisk forløb

Primær akut pyelonefritis er kendetegnet ved en triade af symptomer - høj kropstemperatur, smerter i lændeområdet, ændringer i urinen, der er karakteristisk for den inflammatoriske proces (leukocyturi, bakteriuri). I det kliniske billede skelnes der mellem generelle og lokale symptomer. Primær akut pyelonefritis manifesterer sig først med generelle symptomer: kulderystelser, feber op til et højt antal, kraftig svedtendens og hovedpine (hovedsageligt i frontlabberne), smerter i muskler og led, kvalme, opkastning, generel utilpashed. Tunge tør, overtrukket. Puls hurtigt.

Sådanne tegn observeres i en række infektiøse sygdomme, derfor er diagnostiske fejl mulige. Lokale symptomer er forbundet med udseendet af smerte i det område af nyrerne, der er påvirket af den inflammatoriske proces (dvs. i lændeområdet, i hypokondrium). Smerten kan være intens, men kedelig og konstant, ikke paroxysmal..

Kropstemperaturen om aftenen når 39-40 ° og falder om morgenen til 37,5-38 ° С. Pasternatskys symptom er positivt. Vandladning er som regel ikke nedsat, undtagen i de tilfælde, hvor akut pyelonefritis er en komplikation af akut blærebetændelse eller fører til en inflammatorisk proces i blæren. Mængden af ​​urin reduceres ofte på grund af kraftig svedtendens.

Hos børn, især små børn, manifesteres akut pyelonefritis ofte ved høj kropstemperatur, opkastning, agitation, meningeal symptomer, leukocyturi. Et lignende klinisk billede observeres hos børn med en række andre infektiøse og inflammatoriske sygdomme, hvorfor genkendelsen af ​​akut pyelonephritis hos dem ved sygdommens begyndelse er særlig vanskelig. Disse symptomer er mest udtalt hos nyfødte og spædbørn. Ældre børn klager over hovedpine, hyppig smertefuld vandladning.

Diagnose

Ved diagnosen akut primær pyelonefritis er hovedkriteriet kliniske symptomer og laboratorieresultater. I den tidlige fase af akut primær pyelonefritis, når leukocyturi stadig ikke findes, betragtes det kliniske billede af sygdommen ofte fejlagtigt som en manifestation af cholecystit, blindtarmsbetændelse, influenza, tyfusfeber og andre infektiøse sygdomme. I denne henseende er anerkendelsen af ​​primær akut pyelonephritis en meget vigtig og ansvarlig opgave..

I historien er der opmærksomhed på tilstedeværelsen af ​​purulent foci i kroppen (furuncle, bihulebetændelse, pulpitis, mastitis, osteomyelitis osv.) Såvel som infektionssygdomme (influenza, tonsillitis, lungebetændelse, cholecystitis, enterocolitis osv.). I tilfælde, hvor der er karakteristiske symptomer på primær akut pyelonefritis (feber, smerter i lændeområdet og ændringer i urinen, hvilket indikerer en inflammatorisk proces), forårsager genkendelse af sygdommen ikke vanskeligheder.

Laboratorieforskningsmetoder er af største betydning i diagnosen akut pyelonephritis, primært påvisning af bakteriuri og leukocyturi med bestemmelse af deres grad, aktive urinleukocytter og Sternheimer-Malbin-celler. Aktive leukocytter er leukocytter, der er kommet ind i urinen fra fokus for betændelse i urinvejen, aktivt fagocytiske bakterier.

Mikroskopisk undersøgelse af urinsediment afslører brunisk bevægelse af protoplasma. Når der tilsættes en dråbe methylenblåt til urinsedimentet sammen med den browniske bevægelse af protoplasma, bemærkes en lyseblå farvning af leukocytter i forbindelse med indtrængen af ​​farvestoffet indeni for at udligne den osmotiske koncentration i og uden for cellen (Sternheimer-Malbin celler). Både aktive leukocytter og Sternheimer-Malbin celler indikerer tilstedeværelsen af ​​aktiv betændelse i urinvejen..

Bakteriologisk undersøgelse af urin sigter ikke kun på at afklare mikrofloraens art, men også på at kvantificere den, det vil sige at tælle antallet af mikroorganismer i 1 ml urin. Det er nu blevet fastslået, at det i urinen hos raske mennesker ofte er muligt at finde mikroorganismer, herunder betinget patogen (E. coli og Proteus), da mikrofloraen konstant vokser i den distale del af urinrøret hos både kvinder og mænd..

Men hvis der ikke findes mere end 2-10 mikroorganismer i 1 ml urin hos raske personer i frisk frigivet urin, er der en signifikant stigning i graden af ​​bakteriuri - 10 eller flere mikroorganismer i 1 ml urin, når der opstår en infektiøs proces i nyrerne eller urinvejene..

Den indgroede mening om behovet for at tage urin til bakteriologisk undersøgelse hos kvinder ved kateterisering af blæren er forkert, da blæren bliver inficeret, når et kateter ledes gennem urinrøret..

I denne henseende tages der til undersøgelsen en gennemsnitlig del af urinen under spontan vandladning efter indledende grundig behandling af de ydre kønsorganer i området for den ydre åbning af urinrøret med en vatpind fugtet med en antiseptisk opløsning (furacilinopløsning 1: 5000, 2% borsyreopløsning osv.). Urinkultur skal udføres ved stuetemperatur eller senest 4 timer, når den opbevares i køleskab (+4 ° C).

Bestemmelse af graden af ​​bakteriuri ved diagnosen akut primær (hæmatogen) pyelonefritis spiller en yderst vigtig rolle, da dette symptom optræder i de første dage af sygdommen, meget tidligere end leukocyturi, og i nogle tilfælde kan være det eneste karakteristiske symptom.

Denne undersøgelse kan udføres ved hjælp af forskellige forenklede metoder til urininokulering på et fast næringsmedium (agar) ved metoden til kemisk reaktion med TTX (triphenyltetrazoliumchlorid), når graden af ​​bakteriuri kan bedømmes ud fra farveintensiteten og ved hjælp af mikroskopi af urinsediment, fortrinsvis med fase kontrast enheder FC og MFA-2.

I de senere år er det blevet muligt at bestemme graden af ​​bakteriuri, tiltrækning 2-6 timer ved at ændre den optiske tæthed af urin eller ved hjælp af specielle plader (uricult). Samtidig bestemmes følsomheden af ​​mikroorganismer over for antibiotika og kemoterapi-lægemidler ved forskellige metoder. Det er vigtigt at kombinere bakteriologiske og bakterioskopiske metoder til påvisning af bakteriuri.

Hos nogle patienter med akut primær pyelonefritis giver urinkultur ikke længere væksten af ​​mikroorganismer efter brug af antibakterielle lægemidler efter 12-24 timer, selvom mikroskopi af urinsedimentet stadig tillader påvisning af 10 eller flere bakterier i 1 ml.

Et væsentligt tegn på akut pyelonefritis er leukocyturi, som er signifikant (mere end 30-40 leukocytter i synsfeltet), aktive leukocytter påvises hos alle patienter, Sternheimer-Malbin-celler - hos mere end halvdelen af ​​dem.

Proteinuri observeres hos de fleste patienter, men mængden af ​​protein i urinen overstiger ikke 1 g / l. Mindre ofte bemærkes en lille cylindruria, som indikerer involveringen af ​​det glomerulære apparat i den inflammatoriske proces. Ændringer i blodet udtrykkes i form af leukocytose med en venstre forskydning af hvide blodformler og en stigning i ESR.

I betragtning af den grundlæggende forskel i behandlingstaktik ved primær og sekundær akut pyelonefritis for deres differentielle diagnose er det først og fremmest nødvendigt at bestemme arten af ​​udstrømningen af ​​urin fra nyrerne. Hvis det ikke krænkes, er der primær pyelonephritis, hvis det krænkes - sekundært.

Til disse formål anvendes renal ultralyd (som en mindre invasiv og lavtraumatisk metode), udskillelsesurografi, radioisotopurografi og kromocystoskopi.

Den normale frigivelse af indigokarmin under kromocystoskopi antyder en primær inflammatorisk proces i nyrerne. Denne diagnose kan dog stilles med større tillid ved hjælp af udskillelsesurografi, som afslører normal eller let nedsat funktion af den berørte nyre og fravær af forhindringer for udstrømningen af ​​urin. Undersøgelsen skal begynde med en almindelig røntgenstråle i urinvejene.

Differential diagnose

Akut pyelonefritis skal oftest differentieres med generelle infektiøse sygdomme (sepsis, influenza osv.) Såvel som med akut blindtarmsbetændelse og akut cholecystitis. Vanskeligheder ved differentieret diagnose opstår normalt i de første dage af sygdommen, når dens karakteristiske kliniske symptomer ikke er til stede.

Det mest betydningsfulde symptom på akut pyelonefritis i de første dage af sygdommen er bakteriuri, endnu ikke ledsaget af leukocyturi. I senere perioder opstår vanskeligheder med differentieret diagnose med generelle infektiøse sygdomme med en begrænset inflammatorisk proces i nyrerne, når den gradvist aftager under indflydelse af den foreskrevne antibakterielle behandling, og de kliniske symptomer på sygdommen bliver endnu mere uklare..

I disse tilfælde antyder moderat leukocyturi og tilstedeværelsen af ​​aktive leukocytter i urinen pyelonefritis..

Behovet for at differentiere akut pyelonefritis og akut blindtarmsbetændelse opstår, når bækkenappendiks er placeret, da der i disse tilfælde er en stigning i vandladning - pollakiuria. Imidlertid indikerer gradvist stigende smerter i lyske-iliac-regionen og symptomer på peritoneal irritation tilstedeværelsen af ​​akut blindtarmsbetændelse. Derudover bestemmes skarp smerte ved palpation gennem endetarmen..

Med et retrocekalt arrangement af tillægget er symptomerne på peritoneal irritation normalt fraværende, men smertens natur og deres lokalisering er specifik for blindtarmsbetændelse. I modsætning til akut pyelonephritis forekommer smerte normalt i den epigastriske region ledsaget af kvalme og opkastning og derefter lokaliseret i den højre iliac-region.

Kropstemperaturen ved akut blindtarmsbetændelse stiger gradvist og forbliver på et højt antal, og i akut pyelonefritis stiger den pludselig til 38,5-39 ° C ledsaget af kulderystelser og hældende sved og skarpt og falder om morgenen til subnormale tal.

Ved den differentielle diagnose af akut pyelonefritis og akut cholecystitis skal man huske på, at sidstnævnte er karakteriseret ved smerter i højre hypokondrium med bestråling til scapula og skulder, symptomer på irritation af bughinden, bitterhed i munden.

Resultaterne af urinundersøgelse er af stor betydning i den differentielle diagnose af akut pyelonefritis med de anførte sygdomme. Leukocyturi, signifikant bakteriuri og et stort antal aktive leukocytter i urinen er patognomoniske tegn på akut pyelonefritis.

Behandling

I tilfælde af primær akut pyelonefritis er behandlingen i de fleste tilfælde konservativ, patienten skal indlægges på et hospital. Patientens regime er seng. De anbefaler at drikke rigeligt med væsker (juice, frugtdrikke) 2-2,5 liter om dagen, mad rig på kulhydrater (budding, lette melretter, rå og kogte frugter osv.) Og mejeriprodukter (cottage cheese, kefir osv.). P.).

I forbindelse med den øgede proteinnedbrydning, der forekommer ved akut pyelonefritis, ordineres patienter parenteral indgivelse af proteinpræparater. Med forbedringen af ​​patientens tilstand udvides kosten på grund af letfordøjelige proteiner. Bordsalt er ikke begrænset, hvis patienten ikke har alvorlig bilateral nyreskade med forhøjet blodtryk.

Det vigtigste terapeutiske mål er indvirkningen på sygdommens forårsagende middel med antibiotika og kemiske antibakterielle lægemidler i overensstemmelse med antibiogramdata, afgiftning og immunstimulerende behandling i nærvær af immundefekt..

Ved akut pyelonefritis bør behandlingen begynde med de mest effektive antibiotika og kemiske antibakterielle lægemidler, som urinmikrofloraen er følsom over for for at eliminere den inflammatoriske proces i nyrerne så hurtigt som muligt og forhindre, at den bliver en purulent-destruktiv form.

I tilfælde, hvor det er umuligt hurtigt at bestemme patogenets følsomhed over for moderne antibakterielle lægemidler, er det nødvendigt groft at bedømme følsomheden efter den art, som denne mikroorganisme tilhører, da der er oplysninger om den omtrentlige følsomhed hos de vigtigste årsagsmidler til pyelonephritis over for moderne antibakterielle lægemidler.

Hvis det hos en patient med akut pyelonephritis ikke er muligt at isolere sygdomsfremkaldende middel fra urinen, så sandsynligvis den antibakterielle behandling, der blev udført før indlæggelse på hospitalet, viste sig at være effektiv og bør fortsættes.

For at reducere sandsynligheden for gentagelse af pyelonephritis og dens overgang til en kronisk form, bør antibiotikabehandling fortsættes kontinuerligt i mindst 6 uger. Dette skyldes det faktum, at med et gunstigt forløb af akut pyelonefritis fra infektionsøjeblikket i nyrerne til fuldstændig eliminering af den inflammatoriske proces tager i gennemsnit 5 uger. I de senere år er antibakterielle lægemidler med succes blevet kombineret med lægemidler, der giver en immunstimulerende effekt.

Hos de fleste patienter med tidlig behandling er forløbet for akut primær pyelonephritis gunstigt. Efter 3-5 dage falder kropstemperaturen til normale værdier, den generelle tilstand forbedres, smerten i lændeområdet falder, og derefter forsvinder smerten i lændeområdet, hæmogrammet normaliseres, blodets toksicitet falder med hensyn til niveauet af mellemstore molekyler, p-2-mikroglobulin og paramecium test.

Bakteriuri forsvinder inden for 7 dage, leukocyturi - senere, 7-10 dage efter bakteriuri. ESR falder til normale værdier i de næste 3-4 uger. Generel svaghed vedvarer i længere tid, men ca. 3-4 uger efter sygdommens begyndelse oplever de fleste patienter klinisk bedring..

Hos nogle patienter under ugunstige forhold (især virulent infektion, signifikant svækkelse af kroppens immunobiologiske kræfter) kan primær akut pyelonefritis fortsætte voldsomt; efter 2-3 dage udvikles apostematøs pyelonephritis, eller der udvikles flere nyrecarbunkler, hvilket resulterer i, at det er nødvendigt at ty til kirurgisk indgreb - nyredekapsulation, åbning af bylder og i tilfælde af total læsion - nefrektomi.

Med et gunstigt forløb af akut primær pyelonefritis indlægges patienter i gennemsnit i 10-12 dage, hvorefter de fortsætter med at tage antibakterielle lægemidler kontinuerligt i op til 6 uger på ambulant basis under systematisk overvågning af en urolog og kontrol af urinprøver..

Hvis patienten har en remission af sygdommen, udføres forløb med antibakteriel behandling, der varer 7-10 dage månedligt i 6 måneder. Til behandling anbefales det at bruge de lægemidler, som følsomheden af ​​det forårsagende middel til pyelonephritis tidligere var identificeret til. Efterfølgende, i mangel af tegn på forværring af sygdommen, udføres kontrolundersøgelser af patienten 1 gang på 3 måneder i 2 år.

Behovet for anti-tilbagefaldsbehandling og langvarig opfølgning af patienter, der har gennemgået akut primær pyelonefritis, skyldes, at når man undersøger disse patienter på lang sigt (2-2,5 år efter angrebet af pyelonephritis), er en kronisk form for sygdommen etableret hos 20-25% af dem.

Vejrudsigt

Ved akut primær pyelonephritis er prognosen gunstig, hvis den antibakterielle behandling har ført til en stabil remission af sygdommen. Hvis akut pyelonephritis bliver kronisk, bliver prognosen ugunstig med udviklingen af ​​komplikationer (kronisk nyresvigt, nefrogen arteriel hypertension, urolithiasis, pyonephrose).

Sekundær akut pyelonefritis

Afviger fra primær akut pyelonephritis i det kliniske billede ved større sværhedsgrad af lokale symptomer, hvilket gør det lettere og hurtigere at genkende sygdommen.

Den mest almindelige årsag til sekundær akut pyelonefritis er nyre- og urinvejssten, efterfulgt af urinvejsabnormiteter, graviditet, urinrør og urinrør, prostata adenom og hos børn - på grund af nedsat urodynamik (komplikationer i den postoperative periode, vesikoureteral tilbagesvaling, urolithiasis ).

Symptomer og klinisk billede

I nærværelse af en sten eller anden okklusiv faktor er angrebet af pyelonephritis ofte forud for et typisk angreb af nyrekolik. Urinstasis og infektion fører til et mere udtalt klinisk billede af akut pyelonefritis end i den primære inflammatoriske proces i nyrerne. Patientens sundhedstilstand forværres hurtigt: kropstemperaturen stiger, som holdes ved 38-39 ° C, generel svaghed, svaghed, hovedpine, tørst, øget tør mund, opkastning, eufori, takykardi.

Smerten i lændeområdet er konstant og intens. En forstørret og smertefuld nyre palperes. Styrker og bliver "brændende" ømhed ved palpation i hypokondrium, symptom på Pasternatsky udtrykkes skarpt.

Der er en udtalt beskyttelsesspænding af lændemusklerne og musklerne i den forreste mavevæg. Hos børn manifesteres sekundær purulent pyelonefritis ved symptomer på feber: kropstemperatur når meget hurtigt et højt antal, ofte af remitterende karakter. En chill af en forbløffende karakter vises, som ofte forekommer de samme timer på dagen flere gange om dagen.

Efter afkøling stiger kropstemperaturen til 39-41 ° C, en skarp hovedpine og sveder derefter med et fald i kropstemperaturen. Indtil begyndelsen af ​​efterfølgende kulderystelser er barnet, især et lille barn, i en tilstand af adynami. I modsætning til voksne, hos børn, kommer generelle symptomer frem i det kliniske billede og ikke lokale, hvilket kan komplicere diagnosen.

Nyfødte og spædbørn er kendetegnet ved svær hyperpyreksi med utydelige meningealtegn, tørst og hurtigt vægttab. Der er smerter ved vandladning. Ved palpering af lændeområdet skriger børnene og prøver at bevæge lægens hånd.

Diagnostik

I anamnesen er der opmærksomhed på tidligere angreb af nyrekolik og udledning af calculi, urinveje, traumer, tidligere prostatitis, urethritis. Fra objektive data er den mest værdifulde til diagnosticering af sekundær akut pyelonefritis høj, hektisk kropstemperatur og især enorme kulderystelser samt de lokale symptomer, der er anført ovenfor i området for den berørte nyre..

Laboratorieforskningsmetoder er vigtige for at bekræfte diagnosen. Bakteriuri og leukocyturi er altid udtalt, undtagen i tilfælde af fuldstændig okklusion af urinlederen i den berørte nyre. Urinen indeholder et stort antal aktive leukocytter (50% eller mere), og hos de fleste patienter findes Stergeimer-Malbin-celler.

Bakteriuria, oftere end ved primær akut pyelonephritis, er forårsaget af bakterier fra Proteus-gruppen og Pseudomonas aeruginosa. Proteinuri observeres ofte med et proteinindhold på ca. 1 g / l. Immunkemisk analyse af urin registrerer tilstedeværelsen af ​​proteiner blandt uroproteiner, hvis molekylvægt ikke overstiger 200.000.

Den rørformede type proteinuria kombineres med sin selektive natur. Undersøgelsen af ​​urin skal udføres flere gange i løbet af dagen, da pyuria ofte ikke bestemmes hos børn i alle urindele.

Som regel er der en høj leukocytose i blodet og en forskydning i leukocytblodtællingen til venstre med neutrofili på grund af en stigning i stabne neutrofiler (op til 15-20% og nogle gange mere) og med udseendet af yngre former. ESR øges altid til et gennemsnit på 40-45 mm / time.

Toksiciteten i blodet udtrykkes skarpt (en stigning i indholdet af mellemstore molekyler og (3-2-mikroglobulin 3-4 gange, parameciumets levetid er mindre end 20 minutter). Børn med akut purulent pyelonefritis er karakteriseret ved anæmi forårsaget af den hæmolytiske virkning af infektion og undertrykkelse af funktionen af ​​det hæmatopoietiske system på grund af beruselse.

For at etablere siden af ​​sygdommen med ensidig pyelonephritis eller den største læsion i en bilateral proces har definitionen af ​​komparativ leukocytose diagnostisk værdi. Tæl antallet af leukocytter i blodet taget fra fingeren og begge lændeområder. Højere leukocytose indikerer sygdommens side.

Indholdet af serumurinstof øges hos ca. 25-30% af patienterne med svær sekundær akut pyelonefritis, da mange af dem har en bilateral inflammatorisk proces i nyrerne. Ved ensidig sygdom kan en stigning i serumurinstof afhænge af urinresorption fra den berørte nyre på grund af renal renal refluks og toksiske virkninger på den kontralaterale nyre..

Kromocystoskopi hos patienter med sekundær akut pyelonefritis gør det i nogle tilfælde muligt at fastslå tilstedeværelsen, graden og årsagen til nedsat passage af urin fra nyrerne. Det er muligt at identificere bulløst ødem i urinlederens åbning med en sten i den intramurale del af urinlederen eller ureterocele som en årsag til nedsat passage af urinen.

Røntgenundersøgelsesmetoder indtager det vigtigste sted i diagnosen sekundær akut pyelonefritis. En almindelig røntgenstråle i urinsystemet afslører yderligere skygger, der er mistænkelige for sten i nyrerne eller urinlederen, samt øget størrelse af den berørte nyre, sløret kontur af psoas-muskelen og mild spinal skoliose mod læsionen.

På urogrammer, der udskilles hos patienter med urinvejs okklusion, er skyggen af ​​et radioaktivt stof i den berørte nyre og langs urinlederen enten ikke defineret overhovedet, eller (med delvis obstruktion) vises senere og fylder urinlederen, bækkenet og bægeret forstørret over forhindringerne. Det bestemmes bedre på senere urogrammer (efter 40-50 minutter, 1,5 timer og senere). Ultralydsundersøgelse afslører udvidelsen af ​​bækken-bækken-systemet, ofte med tilstedeværelse af calculus i det.

Retrograd ureteropyelografi bør kun udføres, hvis det er strengt angivet. Det er nødvendigt for røntgen negative sten eller andre årsager til urinvejsforstyrrelser, der ikke kan fastslås klart uden denne undersøgelse, og samtidig et presserende behov for at løse problemet med kirurgisk indgreb. I dette tilfælde kan kateterisering af urinlederen samtidigt have en terapeutisk værdi..

Differential diagnose

Da den vigtigste faktor i udviklingen af ​​akut sekundær pyelonefritis er urinvejsobstruktion, er et tidligt klinisk symptom smerter i området for den berørte nyre, ofte af typen af ​​nyrekolik. Denne omstændighed letter den differentielle diagnose af akut sekundær pyelonephritis med generelle infektiøse sygdomme, akut blindtarmsbetændelse og akut cholecystitis..

Palperbarhed i nyrerne, et positivt Pasternatsky-symptom, dysuri, bakteriuri, leukocyturi, et stort antal aktive leukocytter i urinen, et fald eller fravær af nyrefunktion på sygdommens side vidner til fordel for akut sekundær pyelonefritis.

Hvis det er forårsaget af en sten i den nedre tredjedel af urinlederen, er det i nogle tilfælde nødvendigt med en differentieret diagnose med akut betændelse i livmoderen. Smerter i underlivet ledsaget af symptomer på irritation af peritoneumets bækkendel, forstørrede og smertefulde vedhæng i livmoderen under vaginal undersøgelse, fravær af leukocyturi og bakteriuri, uforstyrret passage af urin gør det muligt at diagnosticere akut adnexitis.

En stor hjælp ved differentieret diagnose er renal ultralyd, udskillelsesurografi og kromocystoskopi, som afslører en krænkelse af urinudstrømning ved sekundær akut pyelonefritis.

Behandling

I tilfælde af sekundær akut pyelonefritis skal behandlingen begynde med genopretning af passage af urin fra nyrerne, hvilket er grundlæggende. fra starten af ​​en akut inflammatorisk proces i nyrerne kan et forsøg på at genoprette urinudstrømningen foretages ved hjælp af urinvejskateterisering.

Hvis det er muligt at føre kateteret forbi stenen i bækkenet, fører evakueringen af ​​dens indhold til en hurtig anholdelse af angrebet af pyelonefritis.

Hvis kateterisering af bækkenet af en eller anden grund (ofte på grund af en uoverstigelig hindring ved placeringen af ​​stenen i urinlederen) mislykkes, og lægemiddelterapi ikke fører til eliminering af angrebet af pyelonefritis inden for de første 3 dage, udføres en akut operation - ureterolitithomi, eller dræning af nyrerne med en lavtraumatisk perkutan punkteringsmetode under kontrol af ultralyd (perkutan punkteringsnefrostomi).

I tilfælde af okklusion af bækken-ureter-segmentet eller urinlederen med en sten, hvis størrelse ikke tillader håb om dens hurtige uafhængige udledning, anvendes kirurgisk behandling straks. I processen med at forberede en patient til operation for at reducere graden af ​​purulent forgiftning, som en midlertidig foranstaltning, er kateterisering af urinleder eller nyrebækken acceptabelt.

I henhold til indikationerne, under hensyntagen til patientens alder og hans tilstand, især hos børn, under tilstande med et markant udvidet pyelocaliceal-system, anbefales det at ty til perkutan nefrostomi, som gør det muligt at opnå en tilstrækkelig udstrømning af urin fra bækkenet..

Brugen af ​​et selvbevarende urinrørskateter (stent) tillader ikke kun at standse angrebet af pyelonephritis, men også at producere ekstrakorporal knusning af stenen i nyrebækkenet med energien fra en stødbølge. Derudover kan stenen fjernes fra nyrerne ved hjælp af en perkutan punktering nefrostomi (mekanisk med et specielt instrument), eller den kan knuses i bækkenet af stødbølger (gennem en perkutan nefrostomi).

Dette kateter (stent) giver en fri udstrømning af urin fra nyrerne efter knusning af stenen, udelukker okklusion af urinlederen med stenfragmenter og hjælper med at forhindre akut sekundær pyelonefritis.

Urinerkateteret sørger for udstrømning af urin fra nyrebekkenet, og på denne baggrund fører målrettet intensiv antibiotikabehandling til en forbedring af patientens tilstand, et fald i kropstemperaturen til normale værdier, forsvinden af ​​kulderystelser, et fald i nyresmerter, et fald i leukocytose i blodet.Angrebet af akut sekundær pyelonefritis stoppes. Imidlertid indeholder urin hos patienter altid en stor mængde slimopurulente flager, som kan okkludere urinvejskateterets lumen og igen forstyrre urinpassagen. Dette fører som regel til en ny forværring af den inflammatoriske proces i nyrerne og er en indikation for operation..

I tilfælde af sekundær akut pyelonephritis i det tidlige stadium af sygdommen (2-3 dage), når der antages tilstedeværelse af en serøs eller ubetydelig purulent inflammatorisk proces i nyrerne, er det muligt at begrænse fjernelsen af ​​stenen fra bækkenet eller urinlederen uden at dræne nyrebækkenet.

I de senere stadier af sygdommen (4-6 dage), når en purulent-nekrotisk proces i nyrerne allerede har fundet sted, skal fjernelse af en nyresten eller urinleder ledsages af obligatorisk dræning af nyrebækkenet ved pyelo eller nefrostomi med samtidig decapsulation af nyrerne..

I endnu senere perioder af den purulent-inflammatoriske proces i nyrerne med tegn på alvorlig forgiftning i kroppen er hovedmålet med det kirurgiske indgreb at dræne og dekapsle nyrerne, og eliminering af årsagen til sekundær akut pyelonefritis (for eksempel fjernelse af en urinvejssten) er kun tilladt, hvis det ikke er komplicerer operationen og forværrer ikke patientens tilstand.

Med flere carbuncles i nyrerne, purulent fusion af dens parenchyma, pyonephrosis og god funktion af den kontralaterale nyre, ty de til nefrektomi.

Konservativ behandling af akut pyelonefritis i nærværelse af urinvejs okklusion bringer ikke succes på trods af brugen af ​​de mest kraftfulde antibiotika og kemiske antibakterielle lægemidler.

Omvendt fører rettidig eliminering af hindringen til udstrømningen af ​​urin eller den uafhængige udledning af en lille sten i urinlederen til en hurtig anholdelse af angrebet af akut pyelonefritis. I denne henseende er hovedopgaven ved behandling af patienter med akut sekundær pyelonefritis hurtig genopretning af urinudstrømning..

Vejrudsigt

Ved sekundær akut pyelonefritis er prognosen mindre gunstig end den primære, da hos disse patienter er den inflammatoriske proces i nyrerne meget mere tilbøjelige til at blive kronisk eller kompliceret af purulent-destruktiv og ændringer i nyrerne, der kræver nefrektomi. Succesen med behandlingen af ​​pyelonephritis og følgelig dens prognose afhænger hovedsageligt af rettidigheden af ​​gendannelsen af ​​urinstrømmen fra nyrerne..



Forrige Artikel
Furagin
Næste Artikel
Pyelonephritis og glomerulonephritis: ligheder og forskelle