Glomerulonephritis hos børn: generelle egenskaber, symptomer, behandling og prognose

Alt iLive-indhold gennemgås af medicinske eksperter for at sikre, at det er så nøjagtigt og faktuelt som muligt.

Vi har strenge retningslinjer for udvælgelse af informationskilder, og vi linker kun til velrenommerede websteder, akademiske forskningsinstitutioner og, hvor det er muligt, bevist medicinsk forskning. Bemærk, at tallene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive links til sådanne undersøgelser.

Hvis du mener, at noget af vores indhold er unøjagtigt, forældet eller på anden måde tvivlsomt, skal du vælge det og trykke på Ctrl + Enter.

Hovedretningen i behandlingen af ​​akut glomerulonephritis hos børn er som følger:

• Tilstand til fysisk aktivitet.
• Diætterapi.
• Symptomatisk behandling:
  • Antibakteriel terapi;
  • O diuretika
  • Om antihypertensive stoffer.
• Patogenetisk terapi.
• Indvirkning på processerne med dannelse af mikrotromb:
  • antikoagulerende lægemidler;
  • blodplademedicin.
• Virkninger på immunbetændelse:
  • glukokortikoidmedicin;
  • cytostatika.

Tilstand til fysisk aktivitet

Sengeleje ordineres kun i 7-10 dage til tilstande, der er forbundet med risikoen for komplikationer: hjertesvigt, angiospastisk encefalopati, akut nyresvigt. Langvarig streng sengeleje er ikke indiceret, især ved nefrotisk syndrom, da truslen om tromboembolisme øges. Udvidelse af regimet er tilladt efter normalisering af blodtryk, reduktion af ødemsyndrom og reduktion af grov hæmaturi.

Kost til akut glomerulonephritis hos børn

Ordineret tabel - nyre nr. 7: lavt proteinindhold, lavt natriumindhold, normal kalorieindhold.

Protein er begrænset (op til 1-1,2 g / kg på grund af begrænsning af animalske proteiner) hos patienter med nedsat nyrefunktion med en stigning i koncentrationen af ​​urinstof og kreatinin. Hos patienter med NS ordineres protein i henhold til aldersnormen. Proteinbegrænsning udføres i 2-4 uger indtil normaliseringen af ​​urinstof og kreatinin. Med saltfri diæt nummer 7 tilberedes mad uden salt. I de fødevarer, der er inkluderet i kosten, modtager patienten ca. 400 mg natriumchlorid. Med normaliseringen af ​​hypertension og forsvinden af ​​ødem øges mængden af ​​natriumchlorid med 1 g om ugen, hvilket gradvist bringer det til normalt.

Kost nummer 7 har en stor energiværdi - ikke mindre end 2800 kcal / dag.

Mængden af ​​injiceret væske reguleres med fokus på diurese fra den foregående dag under hensyntagen til ekstrarenaltab (opkastning, løs afføring) og sved (500 ml til børn i skolealderen). Der er ikke behov for særlig væskebegrænsning, da der ikke er tørst på baggrund af en saltfri diæt.

For at korrigere hypokalæmi ordineres produkter, der indeholder kalium: rosiner, tørrede abrikoser, svesker, bagte kartofler.

Tabel nummer 7 er ordineret i lang tid ved akut glomerulonephritis - i hele perioden med aktive manifestationer med en gradvis og langsom udvidelse af kosten.

Ved akut glomerulonephritis med isoleret hæmaturi og bevarelse af nyrefunktionen anvendes diætbegrænsninger ikke. Tildel et bord nummer 5.

Symptomatisk behandling af akut glomerulonephritis hos børn

Antibakteriel terapi

Antibiotikabehandling udføres til patienter fra de første dage af sygdommen, når de indikerer en tidligere streptokokinfektion. Foretrækkes antibiotika i penicillinserien (benzylpenicillin, augmentin, amoxiclav), sjældnere ordineres makrolider eller cephalosporiner. Behandlingsvarighed - 2-4 uger (amoxicillin inde i 30 mg / (kghsut) i 2-3 doser, amoxiclav inde i 20-40 mg / (kghsut) i tre doser).

Antiviral terapi er indiceret, hvis dets etiologiske rolle er bevist. Så i forbindelse med hepatitis B-virus er udnævnelsen af ​​acyclovir eller valacyclovir (valtrex) indikeret.

Behandling af ødemsyndrom

Furosemid (lasix) er et sløjtdiuretikum, der blokerer kalium-natriumtransport på niveauet af den distale tubuli. Tildel oralt eller parenteralt fra 1-2 mg / kg til 3-5 mg / (kghsut). Ved parenteral administration forekommer effekten efter 3-5 minutter med oral administration - efter 30-60 minutter. Virkningsvarigheden med intramuskulær og intravenøs administration er 5-6 timer med oral administration - op til 8 timer.Forløbet er fra 1-2 til 10-14 dage.

Hydrochlorthiazid - 1 mg / (kghsut) (normalt 25-50 mg / dag, startende med de laveste doser). Pauser mellem doser - 3-4 dage.

Spironolacton (veroshpiron) er et natriumbesparende diuretikum, aldosteronantagonist. Tildel i en dosis på 1-3 mg / kg pr. Dag i 2-3 doser. Vanddrivende virkning - efter 2-3 dage.

Osmotiske diuretika (polyglucin, rheopolyglucin, albumin) ordineres til patienter med ildfast ødem med nefrotisk syndrom med svær hypoalbuminæmi. Som regel anvendes en kombinationsbehandling: 10-20% albuminopløsning i en dosis på 0,5-1 g / kg pr. Dosis, der administreres inden for 30-60 minutter efterfulgt af udnævnelse af furosemid i en dosis på 1-2 mg / kg og højere for 60 min i 10% glucoseopløsning 4. I stedet for albumin kan en opløsning af polyglucin eller rheopolyglucin indføres i en hastighed på 5-10 ml / kg.

Osmotiske diuretika er kontraindiceret hos patienter med AHN med nefritisk syndrom, da de har udtrykt hypervolæmi og komplikationer i form af akut venstre ventrikulær svigt og eklampsi er mulige..

Hypertension behandling

Hypertension i ONS er forbundet med natrium- og vandretention, med hypervolæmi, derfor opnås der i mange tilfælde et fald i blodtrykket med en saltfri diæt, sengeleje og udnævnelse af furosemid. Dosen af ​​furosemid kan nå 10 mg / kg pr. Dag ved hypertensiv encefalopati.

Til kronisk hepatitis og sjældnere til akut glomerulonephritis hos børn anvendes antihypertensive stoffer.

Langsomme calciumkanalblokkere (nifedipin under tungen 0,25-0,5 mg Dkghsut) i 2-3 doser, indtil blodtrykket normaliseres, amlodipin inde i 2,5-5 mg en gang dagligt, indtil blodtrykket normaliseres).

Angiotensin-converting enzym (ACE) -hæmmere: enalapril gennem munden 5-10 mg / dag i 2 doser, indtil blodtrykket er normaliseret, captopril inden for 0,5-1 mg Dkghsut) i 3 doser, indtil blodtrykket er normaliseret. Kursus - 7-10 dage eller mere.

Samtidig brug af disse lægemidler er uønsket, da myokardial kontraktilitet kan falde.

Patogenetisk behandling af akut glomerulonephritis hos børn

Indvirkning på processerne til dannelse af mikrotromb

Heparinnatrium har en multifaktoriel virkning:

• undertrykker intravaskulære processer, herunder intraglomerulær koagulation;
• har en vanddrivende og natriuretisk virkning (undertrykker produktionen af ​​aldosteron);
• har en antihypertensiv virkning (reducerer produktionen af ​​endothelin vasokonstriktor af mesangialceller);
• har en antiproteinurisk virkning (gendanner en negativ ladning på BM).

Heparinnatrium ordineres subkutant i en dosis på 150-250 IE / kg dag) i 3-4 doser. Kurset varer 6-8 uger. Annullering af natriumheparin udføres gradvist ved at reducere dosis med 500-1000 IE pr. Dag.

• har antiplatelet og antitrombotiske virkninger. Virkningsmekanismen for curantil er forbundet med en stigning i indholdet af cAMP i blodplader, hvilket forhindrer deres vedhæftning og sammenlægning;
• stimulerer produktionen af ​​prostacyclin (en kraftig antiblodplade og vasodilator);
• reducerer proteinuri og hæmaturi, har en antioxidant virkning.

Curantil ordineres i en dosis på 3-5 mg / kg dag) i lang tid - i 4-8 uger. Ordineret som monoterapi og i kombination med natriumheparin, glukokortikoider.

Indvirkning på processerne for immunbetændelse - immunsuppressiv terapi

Glukokortikoider (GC) er ikke-selektive immunsuppressiva (prednisolon, methylprednisolon):

• har antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger, hvilket reducerer strømmen af ​​inflammatoriske (neutrofile) og immun (makrofager) celler ind i glomeruli og derved hæmmer udviklingen af ​​inflammation;
• undertrykke aktiveringen af ​​T-lymfocytter (som et resultat af et fald i produktionen af ​​IL-2);
• reducere dannelse, spredning og funktionel aktivitet af forskellige subpopulationer af T-lymfocytter.

Afhængig af reaktionen på hormonbehandling skelnes der mellem hormonfølsomme, hormonresistente og hormonafhængige varianter af glomerulonephritis..

Prednisolon ordineres i henhold til ordningerne afhængigt af den kliniske og morfologiske variant af glomerulonephritis. Ved akut glomerulonephritis hos børn med NS ordineres prednisolon oralt med en hastighed på 2 mg / kg x dag) (højst 60 mg) kontinuerligt i 4-6 uger, i fravær af remission - op til 6-8 uger. Derefter skifter de til et alternativt forløb (hver anden dag) i en dosis på 1,5 mg / kg dag) eller 2/3 af den terapeutiske dosis i en dosis om morgenen i 6-8 uger efterfulgt af et langsomt fald på 5 mg pr. Uge.

Med steroidfølsom NS stoppes det efterfølgende tilbagefald med prednisolon i en dosis på 2 mg / kg dag) indtil der opnås tre normale resultater af analysen af ​​daglig urin efterfulgt af et skiftevis forløb i 6-8 uger.

I tilfælde af hyppigt tilbagefald og hormonafhængig NS startes behandling med prednisolon i en standarddosis eller pulsbehandling med methylprednisolon i en dosis på 30 mg / kgx dag) intravenøst ​​tre gange med et interval på en dag i 1-2 uger efterfulgt af en skift til prednison dagligt og derefter til et skiftevis kursus. Med hyppigt tilbagevendende NS efter 3-4. Tilbagefald kan cytostatisk terapi ordineres.

Cytostatika anvendes til kronisk glomerulonephritis: blandet form og nefrotisk form med hyppige tilbagefald eller med en hormonafhængig variant.

• Chlorambucil (leukeran) ordineres i en dosis på 0,2 mg (Dkghsut) i to måneder.
• Cyclophosphamid: 10-20 mg / kg til introduktion i form af pulsbehandling 1 gang på tre måneder eller 2 mg (Dkghsut) i 8-12 uger.
• Cyclosporin: 5-6 mg / kghsut) i 12 måneder.
• Mycophenolatmofetil: 800 mg / m2 i 6-12 måneder.

Cytostatisk medicin ordineres i kombination med prednison. Valget af terapi, kombinationen af ​​lægemidler og dets varighed afhænger af kursets kliniske, morfologiske variant og karakteristika..

Afhængig af den kliniske variant og den akutte og morfologiske variant af kronisk glomerulonephritis vælges passende behandlingsregimer.

Her er de mulige behandlingsregimer. Ved akut glomerulonephritis med nefritisk syndrom er antibiotikabehandling indiceret i 14 dage, diuretika, antihypertensive stoffer såvel som curantil og natriumheparin.

Ved akut glomerulonephritis hos børn med nefrotisk syndrom er udnævnelsen af ​​diuretika (furosemid i kombination med osmotiske diuretika) og prednison ifølge standardskemaet indikeret.

Til OHN med isoleret urinsyndrom: antibiotika, hvis det er angivet, courantil og i nogle tilfælde natriumheparin.

Ved akut glomerulonephritis hos børn med hypertension og hæmaturi: diuretika, antihypertensiva, prednison i henhold til standardskemaet og i mangel af effekt forbindelsen af ​​cytostatika efter nyrebiopsi.

Med CGN (nefrotisk form) inkluderer patogenetisk behandling udnævnelse af prednisolon, diuretika, curantil, natriumheparin. Imidlertid bør cytostatika anvendes med et ofte tilbagevendende forløb eller hormonresistens. Ordningen og varigheden af ​​deres anvendelse afhænger af den morfologiske variant af glomerulonephritis.

Med CGN (blandet form), med forværring og tilstedeværelse af ødem, ordineres diuretika og antihypertensive stoffer, da immunsuppressiv behandling ordineres prednison i form af pulsbehandling med cyclosporin.

Behandling af komplikationer af akut glomerulonephritis hos børn

• intravenøs administration af furosemid i store doser - op til 10 mg / kg dag)
• intravenøs administration af natriumnitroprussid 0,5-10 μg / (kgmin) eller nifedipin under tungen 0,25-0,5 mg / kg hver 4-6 timer;
• med krampeanfald: 1% opløsning af diazepam (seduxen) intravenøst ​​eller intramuskulært.

Akut nyresvigt:

• furosemid op til 10 mg / kghsut);
• infusionsbehandling med 20-30% glucoseopløsning i små volumener på 300-400 ml / dag;
• med hyperkalæmi - intravenøs administration af calciumgluconat i en dosis på 10-30 ml / dag;
• indførelse af natriumbicarbonat i en dosis på 0,12-0,15 g tørstof inde i eller i lavementer.

Med en stigning i azotæmi over 20-24 mmol / l, kalium over 7 mmol / l, et fald i pH under 7,25 og anuri i 24 timer, er hæmodialyse indiceret.

• intravenøs furosemid op til 5-10 mg / kg;
• 2,4% aminophyllinopløsning intravenøst ​​5-10 ml;
• korglikon intravenøst ​​0,1 ml pr. leveår.

Typer af glomerulonephritis hos børn: symptomer og behandling

Glomerulonephritis eller glomerulær nefritis er en nyrepatologi, der udvikler sig på baggrund af en infektiøs, allergisk eller autoimmun sygdom.

Opstår ofte som en komplikation af streptokokinfektion med angina, laryngitis, tonsillitis og andre patologier.

Fører til alvorlige komplikationer, er karakteriseret ved en triade af symptomer og er dødsårsagen i 2% af tilfældene.

generel information

Glomerulonephritis udvikler sig hos børn i alderen 2 til 9 år, forekommer i en latent eller akut form. Fører ofte til specifikke symptomer.

Oftest observeres akut glomerulonephritis, kronisk diagnosticeres sjældnere og har andre årsager. Drenge lider oftest af patologiske processer i glomeruli væv. Hos piger diagnosticeres denne sygdom meget sjældnere..

I processen med udvikling af patologi forstyrres glomeruli-arbejdet, nyrestørrelsen ændres, og filtreringsprocesser forstyrres. Hvis du ikke konsulterer en læge rettidigt, kan patologi forårsage kronisk nyresvigt..

En byld på kroppen, tonsillitis eller anden sygdom kan føre til udvikling af sygdommen. Men for at glomerulonephritis kan udvikle sig på baggrund af infektion, er en kombination af ugunstige omstændigheder nødvendig. Dette kan være et svækket immunsystem, hypotermi eller reinfektion med stafylokokinfektion.

Hvis sygdommen har en akut form af forløbet, vises dens vigtigste symptomer 2-3 uger efter den overførte tonsillitis, skarlagensfeber, laryngitis eller tonsillitis.

Hvis glomerulær nefritis har en kronisk form, så er dens symptomer dårligt udtrykt, tegn på sygdommen begynder at genere 15-24 dage efter begyndelsen af ​​forløbet af patologiske ændringer.

Årsager til forekomsten

En vigtig rolle spilles af arvelighed, tilstedeværelsen af ​​patologier i nyrernes arbejde hos de nærmeste slægtninge.

Ud over en arvelig disposition kan følgende føre til udviklingen af ​​en akut form for glomerulær nefritis:

• tonsillitis, skarlagensfeber, tonsillitis, laryngitis og andre infektiøse sygdomme i munden, halsen og strubehovedet;
• anden kronisk sygdom, der fører til tilstedeværelsen af ​​et infektiøst middel i kroppen (eventuelle inflammatoriske processer i vævet);
• autoimmune patologier (systemisk lupus erythematosus, endokarditis, gigt osv.);
• allergiske reaktioner af forskellige etiologier (allergener irriterer nyrevæv, fører til udvikling af inflammatoriske processer i vævene).

Kronisk glomerulonephritis hos børn udvikler:

• i nærværelse af en arvelig disposition;
• i nærvær af autoimmune sygdomme (forudsat at antistoffer beskadiger vævene i nyrens glomeruli og forårsager karakteristiske symptomer);
• med allergiske sygdomme af forskellig etiologi, der forekommer uden kompenseret behandling;
• som en konsekvens af akut glomerulær nefritis i fravær af tilstrækkelig behandling.

Akut glomerulær nefritis strømmer sjældent ind i en kronisk form (1-2 tilfælde ud af 100). Men hvis du ikke tager handling i tide, nægter behandling, er sandsynligheden for et tilbagefald af patologi med et efterfølgende kronisk forløb høj..

Sygdomsklassificering

Sygdommen har kun 2 hovedformer af forløbet:

• skarp;
• kronisk.

Der er stadig en subakut form af forløbet, når symptomerne på sygdommen udtrykkes svagt, men de vises hurtigere end i den kroniske form af sygdomsforløbet, men langsommere end i den akutte.

Ved akut glomerulær nefritis er symptomerne udtalt. De gider løbende og fører til en betydelig forringelse af barnets tilstand. Sygdommen udvikler sig hurtigt og kan efter et par dage eller uger føre til nyresvigt.

Efter 15-20 dage øges de markant, symptomer på nyresvigt vises, hvilket fører til en signifikant forringelse af barnets tilstand.

På baggrund af den underliggende sygdom vises tegn på nyresvigt, hvilket fører til blanding af symptomer.

Manifestation af symptomer

Glomerulonephritis har en række specifikke tegn og symptomer, der observeres i forskellige former for sygdomsforløbet.

Typiske symptomer inkluderer:

• krænkelse af udstrømningen af ​​urin
• ændring i farve (udseendet af hæmaturi);
• udseendet af hævelse (lemmer, ansigt hævede, barnet kan gå op i vægt);
• udseendet af smerte i lændeområdet
• kulderystelser, svær svaghed
• kvalme, opkastning, svær hovedpine.

I mangel af tilstrækkelig behandling øges symptomerne, der er en stærk tørst, mens urinen efterlader dårligt. Alvorligt ødem vises på benene, armene, så svulmer ansigtet, synet forværres.

Strømningsfaser

I den akutte form af kurset er symptomerne udtalt. De vises efter en smitsom sygdom..

Ofte klager patienter over:

• smerter i lændehvirvelsøjlen
• intens tørst
• proteinuri eller et signifikant fald i mængden af ​​udskilt urin;
• udseendet af protein og blod i urinen
• værgemål i ansigt og øjenlåg.

I de første dage udvikler barnet proteinuri, og urinvolumenet reduceres betydeligt. Urin skifter farve, bliver brun, har farven på kødskiver. Dette betragtes som et karakteristisk tegn på sygdommens udvikling..

Kronisk glomerulonephritis har følgende symptomer:

• moderat hæmaturi
• ødem er dårligt udtrykt;
• arteriel hypertension observeres ikke.

Selv hos børn er der en tendens til den latente type forløb af glomerulær nefritis. I dette tilfælde er det ikke muligt med det samme at genkende sygdommen. Og det lange forløb af patologi fører til udvikling af komplikationer.

Nefrotisk syndrom

Vanskeligt komplicerer forløbet af den underliggende sygdom. Dette er en patologisk tilstand, der har sine egne symptomer, som inkluderer tilstedeværelsen af:

• proteinuria;
• hypoalbuminæmi;
• hypoproteinæmi.

Nefrotisk syndrom ledsages af svær ødem, forhøjede kolesterolniveauer i blodet. Den patologiske proces observeres i 20% af tilfældene. Sjældent forekommer hos børn.

Diagnostiske procedurer hjælper med at bestemme tilstedeværelsen af ​​nefrotisk syndrom i glomerulonephritis. Glomerulær nefritis er ikke den eneste sygdom på baggrund af hvilken denne tilstand udvikler sig. Det er karakteristisk for mange nyrepatologier..

Ved nefrotisk syndrom kan hævelsen være så alvorlig, at barnet lægger meget på. Hvad indikerer en overtrædelse af udstrømningen af ​​urin.

Hvem skal man kontakte og diagnostiske metoder

Hvis der vises tegn på sygdommen, eller babyens tilstand simpelthen er forværret, skal du kontakte:

• til børnelægen
• til en pædiatrisk nefrolog;
• til en pædiatrisk urolog.

Lægen vil ordinere en række diagnostiske procedurer, der hjælper med at diagnosticere den lille patient.

Disse metoder inkluderer:

Desuden ordineres en nyrepunktur med et signifikant fald i den daglige urinproduktion. Punktering giver dig mulighed for at bestemme organernes tilstand, differentiere sygdommen korrekt. Punkteringsundersøgelse udføres sjældent, kun hvis det er angivet.

Terapier

Behandling af glomerulonephritis hos børn udføres i flere faser, udføres på et hospital og kræver en vis tid (fra 2-3 måneder).

Traditionel behandling

For at behandle en lille patient kan følgende medicin kræves:

1. Bredspektret antibiotika: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin fører til døden af ​​patogene mikroorganismer og stopper inflammatoriske processer i væv, anvendes til behandling af sygdomme i urogenitale systemet.
2. Diuretika (diuretika): Furosemid, Spirolactone, forbedrer udstrømningen af ​​urin, hjælper med at slippe af overbelastning, udskiller urin, men med langvarig brug fører det til udvikling af demineralisering af kroppen.
3. Kortikosteroidmedicin (som slukker den inflammatoriske proces), oftest anvendes prednisolon, det har en kompleks effekt på kroppen, hjælper med at klare betændelse, allergier, fungerer som et immunstimulerende lægemiddel.

Behandlingen udføres i flere faser startende med overholdelse af følgende regler:

• det er værd at helt opgive salt;
• drik ikke mere end 1 liter vand om dagen
• observer sengeleje i hele behandlingsperioden.

Plasmaferese og dialyse er også ordineret. Men udførelse af sådanne procedurer er kun tilladt, hvis nyrefunktionen er væsentligt nedsat. I tilfælde af skader på begge organer og udviklingen af ​​alvorlige komplikationer besluttes det at udføre transplantation.

etnovidenskab

I nærvær af glomerulær nefritis tages folkemedicin kun med tilladelse fra en læge. De fungerer som supplerende terapi og har til formål at reducere sværhedsgraden af ​​specifikke symptomer..

Patienter har ikke forbud mod at give:

1. Infusion af hagtorn, det fremstilles i henhold til følgende skema: 25gr tørt råmateriale hældes med et glas kogende vand og insisteres i 2 timer, derefter bruges det som anvist.
2. Chokeberry juice: juice presses ud af frisk frugt, du kan fortynde koncentratet med en lille mængde vand.
3. Afkog af egebark: 15 gr. tørre råmaterialer formales i en kaffekværn, hæld 200 ml kogende vand, lad dem simre i 15 minutter i et vandbad, filtrer og tag portioner i.
4. Hybeninfusion: tørre bær knuses i en blender eller kaffekværn, hældes med kogende vand (250-300 ml vand kræves til 25 gram pulver), filtreres derefter og tages i portioner hele dagen.

Hvis lægen tillader det, kan afkogning af urter gives til barnet i lang tid. Hvad kan hjælpe med at kompensere for hans tilstand.

Komplikationer

De vigtigste komplikationer inkluderer et antal patologiske tilstande, der opstår på baggrund af forløbet af glomerulær nefritis.

Disse inkluderer:

• kronisk nyresvigt
• rynker i nyrerne, deres reduktion i størrelse.

Uspecifikke komplikationer, der udvikler sig på baggrund af et langt forløb af glomerulonephritis:

• lungeødem;
• hjerneødem.

I dette tilfælde er læger tilbageholdende med at lave en prognose for barnets yderligere tilstand, da der er stor sandsynlighed for død..

Præventive målinger

Som en forebyggende foranstaltning rådgiver lægerne til tiden til behandling af forskellige smitsomme sygdomme.

Glomerulonephritis er en alvorlig nyresygdom, der udvikler sig på baggrund af en infektiøs eller inflammatorisk proces i kroppen. Selv efter helbredelse af sygdommen og gendannelse af nyrefunktionen forbliver barnet registreret hos nefrologen og urologen i yderligere 5 år.

Glomerulonephritis hos børn

Glomerulonephritis indtager en særlig plads blandt nyresygdomme hos børn. Kompatibiliteten af ​​patogenesen, antallet af kliniske manifestationer, behovet for langvarig kontinuerlig behandling, tendensen til kronisk inflammatorisk proces, muligheden for kronisk nyresvigt i en ung arbejds alder bestemmer, hvor presserende dette problem er..

Glomerulonephritis er en heterogen gruppe af nyresygdomme med et andet klinisk og morfologisk billede, forløb og konsekvenser. Denne immunbetændelse i nyrerne er den indledende og primære læsion af det glomerulære apparat, som manifesteres ved nyre- og ekstrarenale symptomer..

I de senere år har resultaterne af numeriske kliniske og eksperimentelle undersøgelser bidraget til revisionen af ​​ideer om patogenesen og principperne for patogenetisk behandling af glomerulonephritis. Den tidligere teori om den afgørende rolle for glomerulær iskæmi i dannelsen af ​​glomerulonephritis er blevet afvist; To hovedimmunmekanismer for dets udvikling er blevet generelt anerkendt:

a) immunkompleks (immunkomplekser - cirkulerende og in situ);

b) anti-GBM - antistof (GBM - glomerulær basalmembran).

Mekanismer involveret i dannelsen af ​​glomerulonephritis:

1. Skifte "ansvar" for suppressorer til udifferentierede lymfocytter.

2. Cellulære komponenter af betændelse (lymfocytter såvel som monocytter, polymorfonukleære celler osv.) Under indflydelse af kemotaktiske faktorer er koncentreret i glomerulus, direkte beskadiger kapillærvæggen, som er ledsaget af endotelafskillelse.

3. Mesangium kan syntetisere proteiner, der regulerer kataboliske processer i matrixen, og påvirker også strukturen af ​​den glomerulære basalmembran hos børn.

4. Fibronectin (et glycoprotein med høj molekylvægt til stede i kropsvæsker og i den ekstracellulære matrix).

5. Interaktionen mellem forskellige immunformidlere ændrer syntesen af ​​eicosanoider ved endotel, glomerulære mesangialceller, residente makrofager. Eicosanoider har en autoregulerende virkning på mesangialceller, de kan forårsage en intraglomerulær vasoaktiv effekt, glomerulær hypertension, en proinflammatorisk reaktion.

6. Endotelceller i normal tilstand tilvejebringer en euko-agulant tilstand.

7. Mononukleære leukocytter er involveret i infiltrationen af ​​nyrens glomeruli, fremmer produktionen af ​​interleukin-1, hvilket forbedrer spredningen af ​​mesangialceller. Interleukin-1, tumornekrosefaktor, lymfotoksin har en prokoagulerende virkning, stimulerer cellevækst.

8. Stimulering af makrofager med interleukiner fører til mesangial spredning.

9. I patogenesen af ​​glomerulonephritis er en lidelse i det hæmostatiske system (aktivering af koagulationsprocesser op til syndromet af dissemineret intravaskulær koagulation) en sammenhæng mellem nedsat immunitet og inflammation.

Den mest underbyggede fortolkning af glomerulonephritis som en sygdom, der hovedsageligt er karakteriseret ved bilateral immunmedieret betændelse i nyrerne og primær skade på glomeruli forårsaget af en ubalance i reguleringsmekanismerne for immunkompetente celler og celler, der forudbestemmer en genetisk disposition for sygdommens udvikling (med HLA-antigener B8, B212, B35, immunkomplekser antigen-antistof, utilstrækkelig funktionel aktivitet af makrofager samt en vis følsomhed over for nefritogene streptococcus-stammer).

Skel mellem primær (faktisk primære sygdomme i glomeruli i nyrerne) og sekundær (med nogle systemiske sygdomme) glomerulonephritis.

Primær glomerulonephritis i klinikken manifesteres af nefritisk, urin, ren eller blandet nefrotisk syndrom og morfologisk - ved følgende ændringer:

- Ekstrakapillær med halvmåner;

Klassificering af primær glomerulonephritis hos børn (ifølge N. Ya.Studenikin, V.I. Naumova, 1976)

Behandlingsregime for patienter med glomerulonephritis

I Grundlæggende terapi.

1. Regime - seng (2-3 uger; op til 5-6 uger overføres patienten gradvist til afdelingens regime underlagt det typiske forløb af sygdommen).

2. Kost - begrænsning af salt og animalske proteiner (diæt uden salt og kød). I tilfælde af forsvind af ødem, normalisering af blodtrykket, forbedring af nyrefunktionen, udvider kosten.

3. Antibiotika - fra 2-3 uger (skift dem hver 7-10 dage) til 6-8 uger. Udtrykket for ordination af antibiotika bestemmes individuelt.

4. Antihistaminer - suprastin, diazolin, fencarol (i 2-3 måneder under hensyntagen til barnets tilstand).

5. Vitaminer - gruppe B, C, P, A, E (i 2-3 måneder).

II. Symptomatisk behandling.

1. Med ødem, oliguri - lasix, furosemid, hypothiazid, uregit osv...

2. Med arteriel hypertension - reserpin, raunatin, captopril, dibazol osv...

8. I tilfælde af hæmaturi - chokeberrypiller, brændenældeafkogning osv...

4. Med azotæmi - lespenephril, hofitol, sorbenter.

III. Patogenetisk terapi og indikationer for dets udnævnelse.

1. Glukokortikoider (prednison, urbazon, polcortolon osv.) - med nefrotisk syndrom; nefrotisk syndrom med hæmaturi og arteriel hypertension af akut glomerulonephritis; akut glomerulonephritis med akut nyresvigt syndrom.

2. Cytostatika (leukeran, chlorbutin, cyclophosphamid osv.) - med nefrotisk hormonafhængig form; delvist hormonresistent form for glomerulonephritis; blandet form af kronisk glomerulonephritis; hurtigt progressivt forløb af sygdommen.

3. Antiinflammatoriske lægemidler (indomethacin, brufen, voltaren) - til akut glomerulonephritis med isoleret urinsyndrom.

4. Quinolinpræparater (delagil, plaquenil) - til hæmaturisk form af sygdommen.

5. Antikoagulantia, blodpladebehandlingsmidler (heparin, courantil) - i nærvær af symptomer på hyperkoagulationsevne og mikrocirkulationsforstyrrelser i kombination med andre midler til patogenetisk behandling.

Funktioner af glomerulonephritis hos børn

1. Børn har ofte former for glomerulonephritis med et fuzzy klinisk billede (oligo- og monosymptomer med mildt urinsyndrom).

2. Oftere end hos voksne observeres abdominalt syndrom, men sjældnere - en stigning i blodtrykket (kun en tredjedel af syge børn har forbigående arteriel hypertension).

3. Alvorligheden af ​​de ekstrarenale symptomer på akut glomerulonephritis, der er karakteristisk for nefritisk syndrom, bestemmer yderligere sygdommens cykliske forløb.

4. I den indledende periode med glomerulonephritis observeres ofte leukocyturi af hovedsagelig lymfocytisk type.

b. Sygdommens debut er oftere kombineret med akut nyresvigt..

6. Ved behandling af glomerulonephritis (nefrotiske former) hos børn med hormonelle lægemidler ses gode resultater oftere.

7. Med nefrotisk syndrom hos børn 5-6 år er der minimale ændringer i glomeruli.

8. Oftere end hos voksne er der en kombination af glomerulonephritis med pyelonephritis.

9. Morfologisk diagnose af immunkomplekse glomerulopatier hos børn er ret vanskelig, da der i denne alder ofte påvises arvelige og medfødte nyresygdomme og deres kombinationer.

Vores relaterede artikler:

Et svar på “Glomerulonephritis hos børn”

Jeg vil give tilstrækkelig detaljeret information om denne sag:

Indlæggelse i nefrologisk afdeling

Kost nr. 7a: begrænsning af proteiner, salt er begrænset i tilfælde af ødem, arteriel hypertension

Antibiotika (til akut glomerulonephritis efter streptokok eller infektionsfoci)

Immunsuppressiva og glukokortikoider er ineffektive i postinfektiøs, post-streptokok akut glomerulonephritis. Immunsuppressiv terapi - glukokortikoider og cytostatika - til forværring af kronisk glomerulonephritis. Glukokortikoider er indiceret til mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis og kronisk glomerulonephritis med minimale ændringer i glomeruli. Med membranøs kronisk glomerlonephritis er effekten utydelig. I membranoproliferativ kronisk glomerulonephritis og fokal segmental glomerulosklerose er glukokortikoider ineffektive. Prednisolon ordineres med 1 mg / kg / dag gennem munden i 6-8 uger efterfulgt af et hurtigt fald til 30 mg / dag (5 mg / uge) og derefter langsomt (2,5-1,25 mg / uge) op til fuldstændig annullering. Pulsbehandling med prednisolon udføres med høj CGN-aktivitet i de første behandlingsdage - 1000 mg IV dryp 1 r / dag i 3 på hinanden følgende dage. Efter et fald i aktiviteten af ​​kronisk glomerulonephritis er månedlig pulsbehandling mulig, indtil remission er opnået.

Cytostatika (cyclophosphamid 2-3 mg / kg / dag gennem munden eller i / m eller i / v, chlorambucil ved 0,1-0,2 mg / kg / dag gennem munden, som alternative lægemidler: cyclosporin - 2,5- 3,5 mg / kg / dag gennem munden, azathioprin ved 1,5-3 mg / kg / dag gennem munden) er indiceret til aktive former for kronisk glomerulonephritis med høj risiko for progression af nyresvigt såvel som i nærvær af kontraindikationer til udnævnelse af glukokortikoider, ineffektivitet eller komplikationer ved anvendelse af sidstnævnte (i sidstnævnte tilfælde foretrækkes en kombineret anvendelse, som gør det muligt at reducere dosis af glukokortikoider). Pulsbehandling med cyclophosphamid er indiceret til høj aktivitet af kronisk glomerulonephritis, enten i kombination med pulsbehandling med prednisolon (eller på baggrund af daglig indtagelse af prednisolon) eller isoleret uden yderligere recept af prednisolon; i sidstnævnte tilfælde skal dosen af ​​cyclophosphamid være 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kropsoverflade) intravenøst ​​månedligt:

Samtidig anvendelse af glukokortikoider og cytostatika betragtes som mere effektiv end glukokortikoid monoterapi. Det er generelt accepteret at ordinere immunsuppressive lægemidler i kombination med blodpladebehandlingsmidler, antikoagulantia - de såkaldte multikomponentregimer:
3-komponent skema (uden cytostatika): prednison 1 - 1,5 mg / kg / dag gennem munden i 4-6 uger, derefter 1 mg / kg / dag hver anden dag, derefter reduceret med 1,25-2,5 mg / uge til annullering + heparin 5000 IE 4 r / dag i 1-2 måneder med skift til phenindion eller acetylsalicylsyre i en dosis på 0,25-0,125 g / dag eller sulodexid i en dosis på 250 IE 2 gange / dag gennem munden + Dipyridamol 400 mg / dag inde eller i / ind.
4-komponent-ordning Kinkaid-Smith: prednison 25-30 mg / dag gennem munden i 1-2 måneder, derefter dosisreduktion med 1,25-2,5 mg / uge indtil annullering + cyclofosfamid 100-200 mg i 1 - 2 måneder, derefter en halv dosis, indtil remission er opnået (cyclophosphamid kan erstattes med chlorambucil eller azathioprin) + Heparin 5000 IE 4 r / dag i 1-2 måneder med skift til phenindion eller acetylsalicylsyre eller sulodexid + Dipyridamol 400 mg / dag dage oralt eller intravenøst.
Ponticellis ordning: indledning af behandling med prednisolon - 3 på hinanden følgende dage 1000 mg / dag, de næste 27 dage prednisolon 30 mg / dag gennem munden, 2 måneder - chlorambucil 0,2 mg / kg (skiftevis prednisolon og chlorbutin).
Steinbergs ordning er pulsbehandling med cyclophosphamid: 1000 mg IV månedligt i et år. I de næste 2 år - 1 gang om 3 måneder. I de næste 2 år - en gang hver 6. måned.

Antihypertensiv behandling: captopril 50-100 mg / dag, enalapril 10-20 mg / dag, ramipril 2,5-10 mg / dag

Diuretika - hydrochlorthiazid, furosemid, spironolacton

Antioxidantterapi (vitamin E), men der er ingen overbevisende bevis for dets effektivitet.

Lipidsænkende lægemidler (nefrotisk syndrom): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin i en dosis på 10-60 mg / dag i 4-6 uger efterfulgt af en dosisreduktion.

Antiblodpladestoffer (i kombination med glukokortikoider, cytostatika, antikoagulantia; se ovenfor). Dipyridamol 400-600 mg / dag. Pentoxifyllin 0,2-0,3 g / dag. Ticlopidin 0,25 g 2 r / dag

Plasmaferese i kombination med pulsbehandling med prednisolon og / eller cyclophosphamid er indiceret til meget aktiv kronisk glomerulonephritis og ingen effekt af behandling med disse lægemidler.

Kirurgi. Nyretransplantation er kompliceret i 50% ved et tilbagefald i transplantatet, i 10% - ved en transplantatafvisningsreaktion.

BEHANDLING AF GLOMERULONEPHRITIS I BØRN

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet i listen over peer-reviewed videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

Artiklen er afsat til behandling af en af ​​de mest almindelige nyresygdomme hos børn, hvilket fører til udviklingen af ​​kronisk nyresvigt..

Papiret behandler behandlingen af ​​de mest almindelige nyrebarnesygdomme, der resulterer i kronisk nyresvigt, diskuterer problemerne forbundet med brugen af ​​immunsuppressive midler, kortikosteroider, angiotensinkonverterende enzymhæmmere.

A.N. Tsygin, T.V. Sergeeva Research Institute of Pediatrics, Russian Academy of Medical Sciences, Moskva
A.N. Tsygin, T.V. Sergeyeva Research Institute of Pediatrics, Russian Academy of Medical Sciences

Glomerulonephritis (GN) er den næst hyppigste erhvervede nyresygdom hos børn efter urinvejsinfektion. Samtidig er GN i en række aldersgrupper den førende årsag til kronisk nyresvigt (CRF) og patienters handicap. Med alle de forskellige kliniske og morfologiske former for GN blev de fælles immunopatologiske mekanismer for dets udvikling betragtet som ubestridelige indtil for nylig. Imidlertid har fremskridt inden for grundlæggende og klinisk immunologi og fysiologi bidraget til en dybere forståelse af patogenesen af ​​GN og anerkendelse af forskellene, der er karakteristiske for visse former for sygdommen..
Klinikernes øgede interesse er forårsaget af former for GN ledsaget af nefrotisk syndrom (NS) på grund af det faktum, at de inkluderer det største antal tilfælde af progressivt forløb af sygdommen samt den største sværhedsgrad af symptomer.
Introduktionen af ​​nefrobiopsy af Iversen og Brun i 1951, efterfulgt af brugen af ​​immunfluorescens (IF) og elektronmikroskopi (EM), tjente som en stærk stimulus til undersøgelsen af ​​GN og førte til fremkomsten af ​​morfologiske klassifikationer, der gjorde det muligt at skelne mellem hovedtyperne af GN afhængigt af patogenesen.
Baseret på påvisning af immunaflejringer i glomeruli ved hjælp af IF og EM kan man skelne mellem:
1. Ikke-immunkomplekse glomerulopatier, der inkluderer tilfælde af idiopatisk nefrose, morfologisk præsenteret som:
a) nefrotisk syndrom med minimale ændringer (NSMI);
b) diffus mesangial proliferation (DMP);
c) focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), som nogle forfattere betragter som et muligt resultat af de to første muligheder. FSGS kan også være et sekundært morfologisk tegn på andre glomerulære sygdomme: reflux nefropati, arteriel hypertension, hæmolytisk uræmisk syndrom osv..
2. Immunokompleks glomerulopatier:
a) diffus proliferativ endokapillær GN (analog med akut postinfektiøs GN), kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​subepiteliale "pukkel", der hovedsagelig består af C3-komplementfraktionen;
b) membranøs nefropati - membranøs GN (MGN), hvor subepitelaflejringer af IgG og granulære aflejringer langs den glomerulære basalmembran (GBM) ikke ledsages af spredning af mesangiale strukturer;
c) membranproliferativ (mesangiocapillary) GN (MPGN, MCGN), opdelt i type I med subendoteliale aflejringer og intakt GBM, type II, den såkaldte sygdom af tætte aflejringer placeret inde i GBM, og type III med transmembrane aflejringer. Alle tre typer ledsages af mesangial spredning.
Ekstrakapillær proliferativ GN, der er kendetegnet ved udviklingen af ​​fibrøse, cellulære eller blandede proliferative ændringer i Shumlyansky-Bowman-kapslen i mindst 50% af glomeruli, skelnes i en separat form. I dette tilfælde får kapslerne det karakteristiske udseende af halvmåne. Udviklingen af ​​ekstracapillære ændringer er mulig næsten på baggrund af eventuelle varianter af immunkompleksskader på glomeruli [11].
I moderne nefrologi er det blevet fastslået, at forløbet af NS primært bestemmes af dets morfologiske substrat. Samtidig påvirkes sygdomsforløbet inden for individuelle former af sværhedsgraden af ​​individuelle kliniske symptomer, især ødematøs, hæmaturisk og hypertensiv. Baseret på dette er den terapeutiske tilgang baseret på dataene fra den immunomorfologiske undersøgelse, det kliniske billede og resultaterne af den tidligere behandling. En grundig vurdering af disse faktorer sammen med den mulige risiko for bivirkninger bør udføres inden terapeutiske tiltag påbegyndes. Nedenfor vil vi overveje moderne koncepter for behandling af GN med NS afhængigt af dens morfologiske variant..

Minimal forandring nefrotisk syndrom

NSMI er kendetegnet ved en veksling af tilbagefald og remissioner samt en høj følsomhed over for kortikosteroid (CS) -terapi. Ofte forekommer remissioner spontant, men de udvikler sig muligvis slet ikke. Det kliniske forløb for NSMI klassificeres i sammenhæng med responset på CS-terapi ved en standarddosis af prednisolon 2 mg / kg pr. Dag i op til 8 uger. Der er følgende muligheder for NSMI:
1) primærfølsom, ikke-tilbagevendende efter et enkelt behandlingsforløb med opnåelse af fuldstændig langvarig remission
2) primærfølsom, sjældent recidiverende, dvs. de tilfælde, hvor patienter efter remission efter det første behandlingsforløb sjældnere forekommer mindre end 2 gange hver 6. måned.
3) primærfølsom, ofte tilbagefald, dvs. i tilfælde, hvor tilbagefald efter at have fundet remission noteres mindst 2 gange hver 6. måned.
4) sekundært resistent, når der efter det primære respons på CS-behandling med tilbagefald ikke er følsom over for det;
5) senfølsom, dvs. de tilfælde, hvor remission udvikler sig inden for mere end 8 uger fra starten af ​​CS-terapi;
6) konstant resistent uden remission på CS gennem sygdommen;
7) spontan remission.
Tilbagefald kan forekomme med et fald i dosis af prednisolon eller inden for 2 uger efter dets annullering. I dette tilfælde betragtes patienter som steroidafhængige.
Standardterapeutisk regime for et barn med nyligt diagnosticeret HC inkluderer et 4-ugers forløb af prednison eller prednison i en dosis på 60 mg / m2 kropsoverflade eller 2 mg / kg dagligt i 3 opdelte doser, men ikke mere end 80 mg pr. Dag [5]. I dette tilfælde forekommer remission hos 70% af patienterne, og dosis af prednisolon kan reduceres til 35 mg / m 2 hver anden dag (skiftevis regime). Det ordineres om morgenen ved 1 reception. Behandlingen anbefales at fortsætte i mindst 4 uger efter starten af ​​fuldstændig remission, da for tidlig eller pludselig tilbagetrækning af steroider kan føre til tilbagefald, hvilket sandsynligvis er forbundet med undertrykkelse af hypofyse-binyresystemet og relativ binyreinsufficiens..
Børn, i hvilke NS fortsætter i slutningen af ​​det 8-ugers forløb af CS-behandling, betragtes som steroidresistente, og i de fleste tilfælde afslører nefrobiopsy andre, ikke minimale ændringer i dem..
Ifølge ISKDC [17] er 93% af børn med NSMI primært modtagelige for steroider. Ifølge resultaterne af en 10-måneders opfølgning giver 38% af dem ikke tilbagefald, 19% er med sjældne gentagelser og 42% er ofte tilbagevendende. Af de 7% af primærresistente patienter er 70% senfølsomme og 30% er permanent resistente. Voksne har en langsommere reaktion på prednison, undertiden forsinket i 16 til 20 uger.
Patienter, hvor det første tilbagefald opstår inden for 6 måneder efter det primære respons, har en tendens til at gentage sig ofte senere og har brug for mere intensiv behandling, såsom at fortsætte et skiftevis forløb af prednisolon i op til 6 måneder, hvilket fører til et fald i tilbagefald. Dette er imidlertid forbundet med en højere forekomst af sidekomplikationer ved CS-behandling..
Børn med NSMI, der ikke reagerer på prednisolonbehandling i henhold til ovenstående ordning inden for 8 til 12 uger, kan reagere på højere doser steroider, herunder pulsbehandling med intravenøs methylprednisolon 30 mg / kg eller tilsætning af alkyleringsmidler - cyclophosphamin eller chlorambucil ( chlorbutin leukeran).

MP 30 mg / kg IV

2 mg / kg hver anden dag

2 mg / kg hver anden dag

2 mg / kg hver anden dag

2 mg / kg hver anden dag

Ud over det skiftende regime med langvarig behandling med prednison er der en såkaldt intermitterende, der består i at tage prednison i tre på hinanden følgende dage i hver uge. Winden et al. (1990) [25] fandt ikke forskelle i remissionsvarigheden hos hyppigt tilbagevendende børn med NSMI, der modtog behandling i henhold til en skiftevis eller intermitterende ordning, skønt førstnævnte synes at være mere fysiologisk baseret på farmakokinetikken af ​​prednisolon.
For nylig begyndte i NS den såkaldte pulseterapi med ultrahøje doser intravenøs methylprednisolon (MP) at blive brugt. Det fysiologiske grundlag for fordelene ved pulsbehandling med MP sammenlignet med konventionel CS-terapi er en mere komplet mætning af specifikke cytosolreceptorer som et resultat af massiv tilstrømning af MP i cellen efter administration af dens ultrahøje dosis intravenøst ​​og følgelig en mere udtalt hæmning af forskellige typer enzymatisk aktivitet involveret i produktionen af ​​lymfokiner, inflammatoriske mediatorer. og et antal andre biologisk aktive stoffer [16]. Som et resultat opnås en indvirkning på et antal patogenetiske faktorer af GN. Især forekommer inhibering af syntesen af ​​komplement, membranangrebskompleks, lymfokiner, blodpladeaktiverende faktor, et fald i dannelsen af ​​immunkomplekser og superoxidradikaler, stabilisering af cellemembraner og lysosomer, et fald i kapillærpermeabilitet og modifikation af den kemiske sammensætning af GBM med et fald i dets permeabilitet for protein. Eksperimentet viste, at introduktionen af ​​MP i nefrotoksisk serum nefritis hos rotter fører til et fald i glomerulær infiltration af mononukleære leukocytter og undertrykker den proliferative reaktion. Under hensyntagen til de anførte egenskaber har MP-pulsbehandling fundet anvendelse i behandlingen af ​​ikke kun NSMI, men også mange varianter af GN..
Ifølge C. Ponticelli (1991) [16] er pulsbehandling med MP i NSMI hos voksne effektiv i 100% af tilfældene, men det kan hjælpe med at opnå, men ikke forlænge remission, da tilbagefald hos steroidafhængige patienter forekommer inden for 3-4 uger efter afslutning af pulsbehandling uden en vedligeholdelsesdosis af prednisolon.
Hos patienter med NSMI kan tilbagefald gentage sig i mange år efter sygdommens indtræden, men over tid, normalt efter 10 år fra starten, bliver de mindre hyppige. Efter gentagne episoder af tilbagefald og remissioner kan følsomhed over for CS-behandling forsvinde, og den såkaldte erhvervede resistens kan udvikle sig, som ifølge gentagne nefrobiopsier kan være forbundet med udviklingen af ​​FSGS. På samme tid reagerer nogle patienter med en lignende patomorfose fortsat på steroider.
Patienter med NSMI, der fortsætter med at komme tilbage på trods af langvarige gentagne behandlinger med CS-behandling, er et vigtigt problem på grund af udviklingen af ​​et stort antal bivirkninger. Sidstnævnte inkluderer mavesår, grå stær, osteoporose, aseptisk nekrose i lårbenshovedet, psykose, væksthæmning, uregelmæssig menstruation og arteriel hypertension. Cushingoid syndrom, ledsaget af karakteristisk fedme, månelignende ansigt, striae, acne, hypertrichose, forårsager ofte alvorlige psyko-følelsesmæssige lidelser. Når sværhedsgraden af ​​bivirkninger ikke tillader fortsættelse af CS-behandling i sædvanlige doser, opstår et terapeutisk dilemma: afbryde CS-behandling ved at ordinere symptomatisk behandling (diuretika, natriumrestriktion osv.) I forventning om spontan remission eller forbinde cytotoksiske lægemidler fra gruppen af ​​alkyleringsmidler til behandlingen.
Chlorambucil (CB) og cyclophosphamid (CP), anvendt i kombination med prednisolon, fører til forlængede remissioner hos patienter med ofte tilbagefald og fremmer også omdannelsen af ​​steroidresistent til steroidfølsom [5, 14]. Den sædvanlige behandlingsvarighed med CP (2 mg / kg pr. Dag) eller CB (0,2 mg / kg pr. Dag) er 8 uger, men hos steroidafhængige patienter opnås de bedste resultater med en 12-ugers forløb af CP. Langvarig cytotoksisk behandling er upraktisk, da det øger risikoen for sidekomplikationer.
Ifølge langtidsobservationer forblev op til 75% af hyppigt tilbagevendende patienter i remission i op til 1 år og 50% - op til 5 år efter kombineret behandling med steroider og cytostatika. Resultatet af gentagne kurser var ens, men det anbefales ikke at udføre mere end to cytotoksiske behandlinger for NSMI på grund af den kumulative effekt.
Anvendelsen af ​​alkyleringsmidler er kun indiceret hos patienter med NSMI i de tilfælde, hvor yderligere behandling af CS med lægemidler er umulig på grund af komplikationer ved terapi. Dette skyldes sværhedsgraden af ​​de potentielle bivirkninger af cytostatika, som inkluderer: øget modtagelighed for virus- og svampeinfektioner, op til fatale episoder med mæslinger og desemineret skoldkopper, depression af hæmatopoiesis, gonadotoksicitet. Sidstnævnte kan være reversibel, hvis behandlingsvarigheden ikke overstiger 8 uger, og den kumulative dosis ikke overstiger 150 mg / kg for CP og 10 mg / kg for CB. Den gonadotoksiske virkning er mere udtalt hos mænd, mens orale svangerskabsforebyggende midler kan være beskyttende hos kvinder med konstant menstruation..
Derudover er der blandt bivirkningerne reversibel alopeci forbundet med CP-indtag, kramper, hyponatræmi, pulmonal toksicitet, hepatotoksicitet, overfølsomhed over for kolinesterasehæmmende muskelafslappende midler, hæmoragisk blærebetændelse, til forebyggelse af hvilke indtagelse af store mængder væsker og ikke-brug af CP om aftenen er angivet. Eventuelt onkogen (leukæmi, blærekræft, nyre, hud) og mutagene virkninger af cytostatika.
Det blev rapporteret om den vellykkede anvendelse af intravenøs administration af cyclophosphamid i høje doser 1 gang om måneden i seks måneder med steroidresistent NSMI med en lav hyppighed af bivirkninger [10].
For nylig begyndte cyclosporin A (CsA), som har en immunsuppressiv virkning og er meget anvendt til behandling af afstødning i transplantologi, at blive brugt til behandling af NSMI. Det ordineres i en dosis på 5-6 mg / kg pr. Dag til steroidafhængige og steroidresistente patienter i kombination med en lille dosis prednisolon (0,5 mg / kg hver anden dag). Den mest effektive behandling var i steroidafhængig (op til 71%), den mindst - i steroidresistent med transformation til FSGS (20%). Samtidig viste en komparativ analyse en lavere effektivitet af CsA sammenlignet med CB [13].
Ulempen ved CsA er nefrotoksicitet, som oftest manifesteres hos patienter med en indledende svækkelse af nyrefunktionen og den hurtige udvikling af NS-gentagelse efter tilbagetrækning af medicin hos de fleste patienter. Gingival hyperplasi og en række andre blev også observeret som bivirkninger. De fleste forfattere anbefaler at bruge CsA under kontrol af dets niveau i blodet og udføre en kontrol nefrobiopsy efter 6 måneders behandling for at bestemme nefrotoksisk skade af den tubulointerstitielle type. Udnævnelsen af ​​CsA kan være berettiget i tilfælde af kontraindikationer mod steroider og alkyleringsmidler i NSMI, eller hvis de er ineffektive.
I en lignende situation er det muligt at anvende en ikke-specifik stimulator af T-lymfocytter levamisol, som mere vellykket blev brugt i en dosis på 2,5 mg / kg hver anden dag for at opretholde remission af NSMI uden CS-behandling. Brug af levamisol hos mange patienter er begrænset af den relativt hyppigt udviklende neutropeni..
Anvendelsen af ​​en hypoallergen diæt og hyposensibiliserende lægemidler, intravenøs administration af immunglobulin har også begrænset effektivitet..
På trods af visse vanskeligheder med terapi og et tilbagefaldsforløb er generelt den langsigtede prognose for patienter med NSMI gunstig, hvilket blev muligt på grund af steroider og antibiotika, hvilket reducerede den høje forekomst af dødelighed fra infektioner. Ifølge J.S. Cameron [7], 10-års overlevelsesrate overstiger 95%.
Hovedårsagerne til dødelighed er infektioner og hjerte-kar-sygdomme (hos voksne) forbundet med langvarig vedvarende hyperlipidæmi. Kronisk nyresvigt er sjælden.

Terapeutisk taktik for mesangioproliferativ GN (MezPHN) er udviklet i mindre grad end i NSMI. I modsætning til sidstnævnte er op til 50% af patienterne med MezPGN, manifesteret af NS, resistente over for standardbehandling med prednisolon. I dette tilfælde er den prognostiske markør for steroidresistens tilstedeværelsen af ​​hæmaturi og udtalt mesangial proliferation med IgM-aflejringer, ofte kompliceret af fokale og segmentale sklerotiske ændringer i glomeruli. Spørgsmålet er fortsat kontroversielt, om steroidfølsomme patienter skal klassificeres som minimale ændringer med mesangial spredning, eller om de skal inkluderes i en separat gruppe MezPGN. Ikke desto mindre er prognosen mere gunstig for patienter med denne morfologiske variant, der reagerer på CS-terapi. Tilfælde af spontane remissioner med flere gentagelser af NS i MezPHN er også blevet beskrevet..
I ukontrollerede undersøgelser af effektiviteten af ​​cytotoksiske lægemidler i MezPHN er der opnået modstridende resultater. A. Tejani et al. [21, 22] demonstrerede forlængelse af remission hos 58% af patienter med hyppigt tilbagevendende IgM-nefropati, mens effekt hos steroidresistente patienter var signifikant lavere. Samtidig observerede andre forfattere en gunstig virkning af cytotoksiske lægemidler hos steroidresistente patienter med MezPHN. Forekomsten af ​​remission kan øges ved overholdelse af pulsbehandling med MP.
Generelt er der et synspunkt, at de terapeutiske regimer, der anvendes til NSMI, kan anvendes til MezPHN ledsaget af NS. I dette tilfælde bestemmes prognosen af ​​følsomheden over for CS-terapi såvel som hovedsageligt af lagdelingen af ​​fokalsegmentale sklerotiske ændringer i glomeruli, der findes under primære og gentagne nefrobiopsier hos mere end 50% af patienterne. Sidstnævnte, i kombination med udvikling af steroidresistens, er kendetegnet ved en ugunstig langtidsprognose såvel som en høj frekvens (op til 40%) for tilbagevenden af ​​den primære sygdom til nyretransplantationen..

Sammenlignet med NSMI og MezPGN er FSGS karakteriseret ved en høj forekomst af resistens over for prednisolon og cytotoksiske lægemidler. I langvarige observationer af 75 børn med FSGS i 57 måneder udviklede kronisk nyresvigt hos 21%, et fald i GFR blev observeret hos 23% og persistens af NA med normale nyrefunktioner - hos 31%.
Kun 11% af børnene oplevede fuldstændig remission af NS. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem morfologiske eller immunhistologiske træk med prognosen hos patienter i denne undersøgelse..
Spontane remissioner er sjældne. Med hensyn til standard CS-terapi er der tre hovedvarianter af FSGS-forløbet: Langvarig remission uden progression observeres hos 20-35% af patienterne, tilbagevendende forløb med sen udvikling af kronisk nyresvigt - hos 10-15% og steroidresistent forløb med sygdomsprogression til kronisk nyresvigt - i 50-70 %. Progressionshastigheden er variabel. Ifølge J.S. Cameron (1978) [9], 5- og 10-års overlevelsesrater uden behov for dialyse og transplantation er henholdsvis 70 og 40%.
Ud over steroidresistens kombineres en dårlig prognose med langvarig persistens af HC, alvorlig proteinuri og hyperlipidæmi, hvilket fører til en hurtigere sklerose af glomeruli på grund af den skadelige virkning på endotel af glomerulære kapillærer og proteinuria-medieret hyperfiltrering. S. Roy og B. Stapleton (1987) [19] fandt, at hos børn med avanceret NS udvikler kronisk nyresvigt 2 gange oftere end i isoleret proteinuria, i mangel af forskelle i de indledende morfologiske data. Returnering af FSGS til nyretransplantatet observeres i 30-40% af tilfældene.
De fleste børn og voksne med FSGS er resistente over for 8-ugers prednisolonbehandling, men ifølge S. Korbet [15] kan forlængelse af CS-behandling op til 6 måneder eller mere i en dosis på 1 mg / kg dagligt føre til en højere (op til 60%) frekvens af remission.
Det skal bemærkes, at disse data blev opnået hos voksne, for hvem der ikke er noget problem med væksthæmning under langvarig behandling af CS..
Hos voksne blev der også opnået en stigning i komplet og delvis remission af NS på baggrund af langvarig skiftevis behandling med prednisolon sammenlignet med gruppen, der fik placebo. På samme tid blev der observeret en afmatning i progressionen af ​​et fald i nyrefunktioner. De bedste resultater blev observeret hos patienter med overlejret FSGS for minimale ændringer, men ikke for MezPGN.
Anvendelsen af ​​cytotoksiske lægemidler på baggrund af prednisolon til steroidresistens ledsages ikke af en tilstrækkelig effekt.
Tilsætningen af ​​MP til dette pulsterapisystem bragte imidlertid mere optimistiske resultater..
S. Mendoza et al. (1990) brugte ordningen præsenteret i tabellen.
Behandlingen blev udført hos 23 børn med FSGS og komplet NS. Observationer i 46 ± 5 måneder gav følgende resultater: 12 børn udviklede fuldstændig remission, 6 havde mild eller moderat proteinuri og 4 havde NA. Alle disse børn opretholdt normale GFR-niveauer. Vi har opnået lignende resultater [3].
Anvendelsen af ​​CsA i en dosis på 4-7 mg / kg pr. Dag til steroidresistente eller hyppigt tilbagevendende børn med FSGS i kombination med 0,5 mg / kg prednisolon i et skiftevis regime hjalp til at opnå remission hos 25-40% af patienterne [13]. Som et resultat af CsA-behandling er nogle steroidresistente patienter blevet steroidfølsomme. Desværre var tilbagetrækningen af ​​CsA hos det overvældende flertal af patienter ledsaget af en hurtig gentagelse af NS..
Brug af antikoagulantia og blodpladebehandling kan have en positiv effekt i FSGS. Især førte den isolerede anvendelse af dipyridamol til et fald i proteinuri. Samtidig er der ingen oplysninger om resultaterne af kontrollerede undersøgelser af disse lægemiddelgrupper..

MGN siges at være meget mere almindelig hos voksne end hos børn. På grund af dette er data om behandling og resultat af MGN hos børn knappe. Tilstrækkelig vurdering af forskellige typer behandling for MGN hos børn er vanskelig på grund af det faktum, at den høje frekvens af spontane remissioner ikke tillader bestemmelse af sammenhængen mellem klinisk forbedring og behandling [6]. Mindre end 5% af børn med MGN udvikler sig til CRF inden for 5 år fra sygdommens begyndelse, og den 10-årige overlevelsesrate overstiger 70%. Hos de fleste børn forekommer en fuldstændig remission af proteinuri (ofte spontan) i den 5-årige periode fra sygdommens begyndelse. Baseret på dette anbefaler mange forfattere ikke immunsuppressiv behandling til børn med MGN, idet de regner med spontan bedring..
I studier med voksne var prognosen mindre gunstig. Spontane remissioner observeres kun i 25% af tilfældene. I disse undersøgelser, udført af Mauo Clinic, var den 10-årige overlevelsesrate 75% og var ikke afhængig af immunsuppressiv behandling, 20% udviklede kronisk nyresvigt, i de fleste tilfælde forekommende i de første 2,5 år af sygdommen. En ugunstig prognose kombineres med svær (mere end 10 g / dag) proteinuri, dårligt kontrolleret arteriel hypertension, svær hyperkolesterolæmi, et fald i GFR ved begyndelsen, sværhedsgraden af ​​morfologiske tegn såsom tubulær atrofi og interstitiel fibrose. Efter 15-20 års observation har ca. 50% af de voksne fuldstændig remission af MGN, mens resten når det terminale stadium af kronisk nyresvigt, der kræver dialyse eller transplantation.
Ifølge M. Ya. Ratner [1], immunsuppressiv behandling af MGN hos voksne bør kun startes med en klar tendens til progression af sygdommen, idet den er begrænset til symptomatisk behandling. Kontrollerede undersøgelser udført i USA om anvendelse af høje doser prednisolon (op til 150 mg hver anden dag) i 8 uger eller mere viste et mere udtalt fald i proteinuri i den behandlede gruppe, men i den mere fjerne opfølgningsperiode blev forskellene udjævnet. Samtidig nedsatte denne behandling signifikant sygdommens progression..
Det skal bemærkes, at andre forskere anbefaler en længere (6 måneder eller mere) brug af en alternerende behandling med prednison hos voksne med MGN, og i nogle tilfælde kombinerer den med pulsbehandling med MP.
Anvendelsen af ​​alkyleringsmidler kan reducere aktiviteten af ​​MGN-manifestationer og forbedre nyrefunktionen. Italienske nefrologer [16] i kontrollerede studier har vist effektiviteten af ​​skiftende forløb af 3 sessioner med MP-pulsbehandling i 6 måneder efterfulgt af oral administration af prednisolon i en måned med månedlige forløb med chlorambucil 2 mg / kg pr. Dag. Patienter, der fik denne terapi, havde en højere remissionsrate og bedre bevarelse af nyrefunktionen..

MCGN hos børn og voksne er kendetegnet ved et progressivt forløb og i de fleste tilfælde ingen effekt på standard CS-terapi [24]. Nedsat GFR og arteriel hypertension ved sygdommens begyndelse, NA-persistens og tilstedeværelsen af ​​ekstracapillære ændringer er ugunstige prognostiske tegn. Mindre gunstig prognose for type II MCGN.
Ifølge J.S Cameron et al. (1983), i type I MCGN med komplet NS, er den 10-årige overlevelsesrate kun 40%, mens den i ikke-nefrotisk proteinuri når 85% [8]. På trods af muligheden for sjældne spontane remissioner har serielle nefrobiopsier vist stabile eller progressive ændringer.
Synspunkter fra forskellige forfattere om tilrådelighed ved immunsuppressiv terapi for MCGN varierer fra den pessimistiske holdning hos J.S. Cameron inden han anerkendte behovet for langvarig CS-terapi i betragtning af sygdommens progressive karakter.
I studierne af V. Warady et al. (1985) [23] blev prednison ordineret til 6 børn med type I MCGN i de tidlige stadier af sygdommen begyndende med standardterapeutiske doser med et efterfølgende gradvist fald til mindst 20 mg hver anden dag. Den samlede behandlingsvarighed var mindst 2 år. Hos nogle børn, der var karakteriseret ved en hurtig progression af kliniske symptomer og et fald i nyrefunktionen, startede de med MP-pulsbehandling. Som et resultat afslørede gentagen nefrobiopsy et fald i tegn på MCGN-aktivitet hos 5 børn. Alle havde normal GFR, og kun et barn viste tegn på NA.
I kontrollerede studier udført i regi af ISKDC [20] blev effekten af ​​langvarig (gennemsnit 41 måneder) skiftebehandling med prednison i en dosis på 40 mg / m2 en gang om morgenen undersøgt hos 80 børn med MCGN. På baggrund af behandlingen blev progression observeret hos 40% af patienterne, der fik prednison, og hos 55% af dem, der blev behandlet med placebo..
Langvarig analyse over 130 måneder viste imidlertid stabiliteten af ​​nyrefunktioner hos 61% af børn behandlet med prednison og kun 12% i kontrolgruppen. I den eksperimentelle gruppe blev der observeret en signifikant højere forekomst af bivirkninger. Hos 5 patienter blev behandlingen afbrudt på grund af udviklingen af ​​hypertension og hos 2 - på grund af alvorlig steroidforgiftning. Forfatterne konkluderer om den positive effekt af langvarig skiftevis CS-terapi på den langsigtede prognose hos børn med MCGN, som er mere udtalt i type I og III..
I et nyligt offentliggjort papir af J.M. Bergstein og S.P. Andreoli (1995) [4] 16 børn med type I MCGN blev behandlet med 6 infusioner af MP i en dosis på 30 mg / kg hver anden dag efterfulgt af et skiftevis prednisonforløb i 12-66 måneder. Forfatterne opnåede et signifikant fald i hæmaturi og proteinuri, en stigning i serumalbumin og endogen kreatininclearance. Gentagne nefrobiopsier viste et fald i akutte tegn på betændelse, men en stigning i kroniske. Ved afslutningen af ​​observationsperioden blev der observeret fuldstændig remission hos 9 ud af 16 patienter, mens resten opretholdt proteinuria 3,2 - 4,3 g / dag, forblev nyrefunktionen normal.
I de tidlige 70'ere blev der vækket interesse af rapporten fra R. Kincaid-Smith et al. om effektiviteten af ​​kombinationsbehandling med prednisolon, cytostatika, antikoagulantia og blodpladebehandling hos voksne med MCGN, hvilket forlængede 3-års overlevelsesraten hos patienter sammenlignet med historiske kontroller. Senere i kontrollerede studier blev denne kendsgerning imidlertid ikke bekræftet..
En række undersøgelser har vist effektiviteten af ​​plasmaferese, pulsbehandling med MP og CP i den ekstrakapillære version af MCGN.
Ovenstående data om resultaterne af behandling af GN og NS indikerer en signifikant hyppighed af ineffektivitet af immunsuppressiv terapi i en række former for sygdommen. Hos nogle steroidfølsomme patienter er brugen af ​​CS-behandling umulig på grund af sværhedsgraden af ​​bivirkninger. I sådanne situationer er brugen af ​​angiotensinkonverterende enzymhæmmere, såsom captopril (op til 1 mg / kg pr. Dag) eller enalapril (op til 10 mg pr. Dag) i kombination med en diætfattig diæt, berettiget til antiproteinuriske formål [2]. Virkningen af ​​disse lægemidler er forbundet med eliminering af angiotensin II-medieret øget transcapillært hydrostatisk tryk i glomeruli og hyperfiltrering.

1. Ratner M.Ya., Serov V.V., Varshavsky V.A. et al. Opfølgningsvurdering af effektiviteten af ​​kompleks patogenetisk behandling hos patienter med forskellige kliniske og morfologiske varianter af kronisk glomerulonephritis. // Ter. Arkiv. - 1990. - Nr. 6. - s. 42–45.
2. Tsygin A.N., Zorina V.G., Chumakova O.V. et al. Anvendelse af angiotensinkonverterende enzymhæmmere hos børn med steroidresistent nefrotisk syndrom. // Pædiatri. - 1996. - Nr. 5. - s. 65–67.
3. Tsygin AN, Storozhevs TP, Gozalishvili TV, Sergeeva TV. et al. Pulsbehandling med methylprednisolon i den komplekse behandling af glomerulonephritis hos børn. // Pædiatri. - 1995. - Nr. 5. - s. 27-29.
4. Bergstein JM, Andreoli SP. Svar af type I-membranoproliferativ glomeulonephritis til puls methylprednisolon og alternativ dags prednisonbehandling. Pædiatrisk nefrologi 1995; 9: 268–71.
5. Brodehl J. Konventionel terapi til idiopatisk nefrotisk syndrom hos børn. Clin Nephrol 1991; 35 (Suppl. 1): 8-15.
6. Cameron JS. Membranøs nefropati i barndommen og dens behandling. Pediatr nefrologi 1990; 4: 193–8.